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——记一位8年半糖尿病的中医历程

患者，男，诊断2型糖尿病时52岁，当时的表现是口渴明显，查随机血糖15.6mmol/L↑；进一步完善肝肾功能、电解质、血脂（2012-09-06）：甘油三酯2.34mmol/L↑，空腹葡萄糖9.71mmol/L↑；血常规：血小板计数58*10^9/L↓。尿常规：尿糖阴性，酮体阴性。诊断：2型糖尿病。治疗二甲双胍0.5 po tid，格列齐特缓释片60mg po qd，患者未控制饮食（每吨2碗饭）及饮酒（每周1-2次白酒，每次2两），但坚持运动，每天走路约1小时。服药1周后患者空腹血糖控制在6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在7.0mmol/L左右。患者长期坚持上述降糖治疗方案，血糖控制可。

服药1年半后（2014-02-02）复查肝肾功能、电解质、血脂：空腹葡萄糖6.40mmol/L↑；血常规：血小板计数85*10^9/L↓；尿常规：正常。鉴于患者当时有便秘症状，不怕冷热，舌质正常，苔薄，加用了参苓白术丸（北京同仁堂产），每次1袋，每日2次，服药后患者便秘改善。空腹血糖控制仍在6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在7.0mmol/L左右。

继续服药约1年后（2015-01-02）复查生化全套：空腹葡萄糖5.90mmol/L，总胆红素23.5umol/L↑，直接胆红素9.57umol/L↑，碱性磷酸酶146.19U/L↑，肌酸激酶同工酶26 U/L↑，同型半胱氨酸90.8umol/L↑，糖化血红蛋白5.61%。血常规：血小板计数65*10^9/L↓。尿常规：正常。由于患者血常规一直提示血小板减少，咳痰（患者长期吸烟），皮肤痒，因此单纯使用参苓白术丸有些力不从心，故开始制作水丸给患者服用，处方也是参苓白术散加减。需要注意的是患者开始有肝功能损害的表现，只是稍高于正常，当时未处理。处方如下：

莲子肉50g 薏苡仁25g 砂仁30g 山药100g

桔梗50g 白扁豆75g 茯苓100g 党参100g

炙甘草50g 炒白术50g 苍术50g 葛根50g

生黄芪100g 鸡血藤40g 玄参30g 炙紫菀30g

化橘红30g 炒芥穗30g 炒防风30g 火麻仁30g

黄连20g 松节40g 仙鹤草30g

水丸，每次5g，每日3次。

继续服药约1年后（2016-02-06）复查肝肾功能、电解质、血脂：直接胆红素7.6umol/L↑，尿酸386umol/L↑，空腹葡萄糖6.53 mmol/L↑。糖化血红蛋白5.85%↑。血常规：血小板计数147*10^9/L（正常）。甲状腺功能：正常。尿常规：正常。调整治疗方案后最大的效果就是血小板恢复正常，血糖和原来差不多，咳痰也有（未戒烟），皮肤瘙痒改善，肝功能仍提示有损害迹象，未处理。

继续服用上方约1年后（2017-01-25）复查肝肾功能、电解质、血脂：直接胆红素7.1umol/L↑，总胆汁酸13.8 umol/L↑，空腹葡萄糖5.76 mmol/L↑。糖化血红蛋白5.90%（正常）。血常规：血小板计数142*10^9/L（正常）。尿微量蛋白16.28mg/L（正常）。尿常规：正常。患者肝功能异常似乎比原来稍明显，考虑与长期服用西药有关，因此将二甲双胍减量至0.5 po qd，格列齐特缓释片30mg po qd。患者血小板保持正常。血糖和原来差不多。尿微量蛋白正常，提示肾基本未受损。

减量西药并继续服用上方约4个月后（2017-05-11）复查肝肾功能、尿酸、血糖：谷丙转氨酶42U/L↑，谷草转氨酶39.6U/L↑，尿酸423.3 umol/L↑，空腹血糖6.34mmol/L↑。血常规：正常。患者肝功能异常已成为事实，患者仍间断饮酒，需要中药解决，因此调整处方如下：

人参30g 茯苓30g 炒白术15g 陈皮30g

山药30g 生黄芪30g 女贞子15g 旱莲草15g

苍术15g 玄参30g 葛根30g 丹参30g

生地黄30g 黄连60g 干姜10g 鬼箭羽60g

白僵蚕30g 鸡内金30g 炙甘草10g 火麻仁30g

葛花30g

水丸，每次5g，每日3次。

继续服用上方约7个月后（2017-12-05）复查肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶67.43U/L↑，谷草转氨酶34.06U/L（正常），碱性磷酸酶186.04U/L↑，空腹血糖5.99mmol/L。经过调整中药用方后患者肝功能似乎没什么改善，反而谷丙转氨酶还增高了，因此需要转变思路，调整处方如下：

北沙参20g 麦冬20g 当归20g 枸杞子20g

川楝子5g 水蛭5g 鳖甲30g 虎杖30g

人参30g 茯苓30g 炒白术15g 陈皮30g

山药30g 生黄芪60g 女贞子15g 旱莲草15g

苍术15g 玄参30g 葛根30g 丹参30g

生地黄30g 黄连120g 干姜10g 生甘草10g

鬼箭羽60g

水丸，每次5g，每日3次。 继续服用上方约3个月后（2018-03-09）复查肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶29.44U/L（正常），谷草转氨酶21.07U/L（正常），总胆红素19.63umol/L↑，间接胆红素14.57umol/L↑，空腹血糖7.71mmol/L。尿常规：正常。血常规：血小板计数124*10^9/L（正常）。患者转氨酶将至正常，但胆红素稍高。继续服用上方。

继续服用上方约3个月后（2018-06-16）复查肝肾功能：谷丙转氨酶26.62U/L（正常），谷草转氨酶35.34U/L（正常），总胆红素19.82umol/L↑，间接胆红素14.11umol/L↑。患者肝功能变化不大，继续服用原方。

约1年后（2019-05-07）复查肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶22.98U/L（正常），谷草转氨酶23.31U/L（正常），总胆红素22.07umol/L↑，间接胆红素7.16umol/L↑，空腹葡萄糖8.43mmol/L↑。血常规：血小板计数136*10^9/L（正常）。尿常规：正常。肝胆胰脾彩超：正常。患者胆红素仍高，转氨酶维持正常，调整处方如下：

北沙参20g 麦冬20g 当归20g 枸杞子20g

川楝子5g 水蛭5g 鳖甲30g 虎杖30g

人参30g 茯苓30g 炒白术15g 陈皮30g

山药30g 生黄芪60g 女贞子15g 旱莲草15g

苍术15g 玄参30g 葛根30g 丹参30g

生地黄30g 黄连120g 干姜10g 生甘草10g

鬼箭羽60g 茵陈蒿15g

水丸，每次5g，每日3次。 约1年后（2020-04-27）复查肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶22.11U/L（正常），谷草转氨酶18.10U/L（正常），总胆红素12.58umol/L（正常），间接胆红素8.04umol/L（正常），空腹葡萄糖8.10mmol/L↑。血常规：血小板计数118*10^9/L（正常）。尿常规：正常。肝胆胰脾彩超：正常。处方有效，继续服用上述处方。

约3个月后（2020-07-07）复查肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶32.40U/L（正常），谷草转氨酶21.60U/L（正常），总胆红素10.3umol/L（正常），直接胆红素3.20umol/L（正常），间接胆红素7.16umol/L（正常），空腹葡萄糖6.31mmol/L↑。血常规：血小板计数106*10^9/L（正常）。尿常规：正常。肝胆胰脾彩超：正常。心电图：正常。处方不变，继续服用。

约3个月后（2020-10-27）复查肝肾功能、血糖：谷丙转氨酶32.10U/L（正常），谷草转氨酶22.10U/L（正常），总胆红素11.2umol/L（正常），直接胆红素2.50umol/L（正常），直接胆红素8.67umol/L（正常），空腹葡萄糖7.58mmol/L↑。血常规：血小板计数119*10^9/L（正常）。尿常规：正常。肝胆胰脾彩超：正常。心电图：正常。

患者至今仍在服用上述处方，基本加减不大。血糖基本稳定，空腹血糖基本在6-7mmol/L之间，有时高一点，肝肾功能正常，尿常规正常。患者仍未控制饮食，每吨2碗饭，每周1-2次酒，每次白酒约2两，但坚持运动，每天运动1-2小时，未戒烟，大约2-3天1包，生活质量不受影响。