临证医案

2024.08.26 707阅读 评论数 4 16

患者张娜,女,38岁。

主诉:发热1天。

病史:1天前因着凉后出现发热,最高体温38.8度,伴咽痛,全身发冷酸痛,伴头晕无头痛,无胸闷气短,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻。既往体健青霉素过敏。

查体:体温:38.8度,神清语利,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率93次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无明显压痛及反跳痛,双下肢不肿。

辅助检查:血常规淋巴细胞百分比10.6,中性粒细胞百分比78.7,嗜酸性粒细胞百分比0.2,淋巴细胞绝对值0.78,单核细胞绝对值0.74,嗜酸性粒细胞绝对值0.01。

中医诊断:感冒

证型:风寒证

辨证要点:风寒之邪外束肌表,卫阳被郁,故见恶寒、发热、无汗;清阳不展,络脉失和则头痛、肢节酸疼。风寒上受,肺气不宣而致鼻塞流涕、咽痒咳嗽;寒为阴邪故口不渴或渴喜热饮。舌苔薄白而润,脉浮紧,俱为表寒征象。

治法:荆防败毒散加减

方药:荆芥 10g   防风 7g    茯苓 7g   炙甘草 4g    枳壳 6g    桔梗  6g  柴胡  7g  薄荷 4g    羌活 10g   独活 10g  生姜  三片   

6剂,每日1剂,水煎分两次温服

避风寒,忌辛辣刺激性饮食,舒畅情志,勿过劳。

患者张伟航,男,40岁。

主诉:腹部烧灼感5小时。

病史:5小时前饮白酒后(约400ml)出现腹部烧灼感,无明显腹痛,伴呼吸快,无呼吸困难,无腹泻,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,无胸痛胸闷,无发热,为进一步治疗来我院就诊,既往素日有饮酒史。否认有口服药物病史。

查体:神清语利,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊去未闻及病理性杂音,腹平软,无明显压痛及反跳痛,剑突下按压时有不适感觉,墨菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肠鸣音略活跃,双下肢不肿。

辅助检查:血常规:未见异常。血淀粉酶,未见异常。

中医诊断:胃痛

证    型:肝胃郁热

辨证要点:肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛,痛势急迫。肝胃郁热,逆而上冲,故烦躁易怒,反酸嘈杂。肝胆互为表里,肝热夹胆火上乘,故口苦口干,舌红苔黄为里热之象,脉见弦数,乃肝胃郁热之征,辨证以胃脘灼痛势急,烦怒,口干苦为特点。

治   法:疏肝泄热和胃

方   药:化肝煎为主方

陈皮6g    青皮6g    芍药6g    丹皮4g    炒栀子4g    泽泻4g    土贝母6g

6剂,每日1剂,水煎分两次温服

避风寒,忌辛辣刺激性饮食,舒畅情志,勿过劳。

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