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精选 中医辨证治疗乙肝的临床体会

2022.08.29 1066阅读 评论数 2 17
中医辨证治疗乙肝的临床体会
文／蔡乃亮

    中医药的宝库深藏不露，是华夏文化之根。国粹传承，既要发掘，又要创新！中医学注重阴阳五行及藏象理论。阴阳五行、五脏六腑，四诊八纲、六经辨证等非常重要，让中医人有明确的理论和指导思想，为广大的中医工作者提供了理论基础。我认为要想成为一名合格并且有创新的好中医，必须具有较好的理论基础，还要有丰富的临床经验。二者相互结合，有的放矢，这样的中医人肯定为后人留下一批宝贵的财富。但愿，我将来也在其中。“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”在中医药的漫长道路上越走越远、越来越好！
   中医学注重临床实践，说白了就是一门临床医学，把长期的临床实践与经验积累起来，总结经验，造福人类。我从医三十多年一直在临床一线，经治患者无数，涉及的领域颇多。尤其在心脑血管病、肝病、脾胃病、不孕不育症及呼吸系统等方面积累了很多的临床实践。现在记录下来，总结这些临床经验，对将来的医术和理论更上一层楼，注入新鲜的血液。邓铁涛教授对五脏相关学说的创新理论，是中医五行学说的继承与发扬。邓老认为在生理情况下，脏腑系统、人体系统、自然界、社会之间，存在着多维联系，相互制衡，协调一致，人体安然无恙；而在病理情况下，此联系被打破，阴阳失衡，导致疾病。《素问》曰：“在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”；汉代·张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，可见肝脾在病理生理上的紧密关系。唐代名医孙思邈及《灵枢》中提及“上工治未病，中工治欲病，下工治己病”，邓老提出干预治疗疾病策略应“防为主，治为次”，高度重视“治未病，未病先防”。提出平时多运动，爱养生，通过锻炼身体调和气血、平衡阴阳，打通经络、顺应四时。做到顺、调、节，即“和于阴阳，调于四时；处天地之和，从八风之理。
    我在治疗乙肝及肝硬化腹水方面造诣颇深，近二十多年来对肝病的治疗积累了很多临床经验。现收集总结如下：肝者,将军之官,谋虑出焉。从生理而言,肝藏血而为血脏,肝属木而主疏泄。藏血则阴柔性偏沉降,疏泄则豁达性宜升散。一阴一阳,一升一降,故有肝脏"体阴而用阳"之说。从病理来讲,肝阴亏于下,则肝阳(火)亢于上；肝血虚于内,则肝风动于中；肝木失于疏泄,则肝气郁于中土,因而古人才总结出平肝、镇肝、缓肝、敛肝、养肝、柔肝、清肝、泻肝、疏肝、散肝等不同肝病治法,这些治法同样可以划分出属阴属阳、属升属降两大类别。夫肝之病，补用酸，助用焦枯，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，叫水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。慢性乙型肝病以病程长，症状迁延不愈，肝功能不同程度受损为其主要特点。肝司气机，主藏血，性喜条达，以为体，以气为用，体阴而用阳。脾胃居中焦，乃升降之枢机。枢机失调妨碍肝肾之阴升和心肺之阳降。肝病致气机不扬则郁，先克脾土，有碍脾气升清功能。临床上表现为以胁痛腹胀，食后胀剧，全身困乏，大便溏薄，肝功能异常，舌体胖大，边有齿痕，苔白中心腻，脉弦濡或沉弦为主要表现。治以实脾为要，实脾贵乎运脾，脾运则诸脏不郁，升降功能复常，肝郁自可畅达。一般采用六君子汤或参苓白术散以健脾助运，逍遥散或柴胡疏肝散合方加丹参，郁金，山栀子、虎杖、白花蛇舌草、龙胆草、灵芝、桑黄、醋鳖甲、鸡骨草、田基黄、茵陈、垂盆草、岗稔根、板蓝根、五指毛桃、桑椹子、桑寄生等中药疏肝解郁，理气化湿，清热解毒、护肝降酶、补肾扶正、益气养血。若腹胀满加枳壳或枳实、砂仁、山楂、木香、厚朴、陈皮、炒麦芽等药醒脾行气、消胀助运。大便质软溏薄、次数多者，加山药、芡实、诃子、乌梅、薏米仁、莲子以益脾补肾、渗湿止泻作用。治疗非酒精性脂肪肝，应用疏肝消脂方+行为干预疗法：疏肝消脂方（颗粒）组成：柴胡 12g，白芍 10g，炒枳实 12g，甘草 6g，茵陈 30g，栀子 10g，泽泻 30g，茯苓 20g，熟大黄 12g，桃仁 10g，泽兰 20g，山楂 30g，决明子 20g，荷叶 30，海浮石 30g，垂盆草 30g，北五味子 10g）。用法：日 1 剂，分 2 次冲服。行为疗法：①根据患者年龄及身体情况等，采取适度的有氧体育锻炼，每次时间不少于 30 min，每周不少于 5 次。②调整饮食结构，控制碳水化合物、蛋白质及脂肪摄入。
    肝病有急慢性之分，临床上有急性黄疸性肝炎（甲肝）、急慢性乙型肝炎、HBv携带者、丙肝、重症肝炎及肝硬化等。急慢性乙肝按西医分五种类型，每个类型以中医辨证论治，具体方法如下：自拟“保肝清毒汤”，方药组成：党参或太子参、茯苓或土茯苓、黄芪或南芪、白术、白芍各15～30克，女贞子、栀子、茵陈、郁金各12～15克，虎杖、丹参、白花蛇舌草、鸡骨草、田基黄各20克，柴胡、五味子各9克，甘草6克等，随症加减。1、急性乙肝：清热解毒、利湿退黄、降酶护肝，用虎杖清毒汤加贯众、垂盆草、泽兰等；2、急性重症肝炎：治宜重剂清热解毒、凉血和营、健脾护肝，方药用凉血保肝汤（赤芍、犀牛角或水牛角、黄芩、大黄、栀子、丹参、牡丹皮、郁金、泽兰、垂盆草、茵陈、紫草、石见穿、熊胆粉等）；配合西医药易善复（多烯磷脂酰胆喊）、护肝片、联苯双酯滴丸、肝太乐及苦参碱注射液等。3、慢性迁延性肝炎（CPH）治宜健脾补肾、益气升阳、清热解毒，方药以益气清毒汤（党参、黄芪、威灵仙、茯苓、仙灵脾、蜂房、柴胡、白芍、丹参、五味子、溪黄草、珍珠草等）加减，若有肝癌倾向的患者加上山慈姑、石上柏、凌霄花、半枝莲、金线莲、灵芝、沙棘、重楼（七叶一枝花）、桑黄等。4、慢性活动性肝炎（CAH）：治宜清热解毒、扶正祛湿、益气活血、疏肝解郁，方药以肝保清毒汤加龙胆泻肝汤加减，若有肝纤维化倾向或合并早期肝硬化者，加土鳖虫、醋鳖甲、灵芝、三七粉等，配合抗病毒西药恩替卡韦、拉米夫定、替诺福韦酯片等。5、HBV携带者（分大小三阳，e抗原阳性丶阴性）治宜清热利湿、疏肝解郁、健脾补肾、活血化瘀等，方药以柴胡舒肝散加减，常用方药（柴胡、白芍、当归、郁金、虎杖、五味子、白花蛇舌草、溪黄草、栀子、茵陈、黄芩、龙胆草、垂盆草、金钱草、叶下珍珠草、土茯苓、甘草等），平时用黄皮寄生、鸡骨草、田基黄、野菊花、板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草、灵芝等煮水喝。我的老师邱健行教授、全国名老中医在治疗脾胃病、肝病等方面对我的影响最大，他目前以八十多岁高龄还坚持出门诊。前几年还给我寄书及资料，勉励我坚持走纯中医道路，让我颇为感动，坚定信心，不辜负老师的期望。
    引录邱教授治疗慢性乙型肝炎的经验,以飨读者:
   1 湿热熏蒸肝胆 胆失疏泄为主要病因病机，根据流行病学研究，慢性病毒性肝炎呈世界性的分布, 各国感染率各不相同。全球慢性乙型肝炎病毒感染者多达3.6亿,我国占其中的1/3。中医学认为本病属祖国医学“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等范畴, 归中医“疫邪”范畴，邱教授称之为“肝着邪毒”，即一经感染上，病情缠绵，不易治愈。凡病毒侵袭或饮食不节,脾胃虚弱或宿疾引发,皆可以引发此病。外因重在湿、热，内因偏于虚、瘀。根据病毒性肝炎的症状和体征，本病可以分为5型：①湿热蕴结，②肝气郁结，③脾气虚弱，④肝肾阴虚，⑤瘀血内阻。若患者有黄疸出现，则可分为阳黄与阴黄两型。
    中医文献中有较多关于本病的症候病因病机的记载，如《素问·举痛论》指出邪客厥阴外感胁痛的成因在于“寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《灵枢·五邪》在“血泣脉急”病机的基础上，强调“恶血在内”。《素问·平人气象论》曰“溺黄赤，安卧者，黄疸。身目俱黄者，曰黄疸。”《灵枢·轮疾诊尺》又谓“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”所述症状与慢性乙型肝炎颇为相似，故将慢性乙型肝炎归属于“黄疸”的范畴。若肝病日久不愈，聚湿成痰，则迁延成为积聚。《素问·百病始生》云“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液渗涩，著而不去，而成积矣。”指出积证成因源于寒邪外中而内伤忧怒有关，病机关键在于气机逆乱，凝血蕴裹，津液渗涩，著而不去。
    2 辨证论治与治疗
邱健行教授治疗肝炎，主张在详细了解病情的基础上四诊合参，胁痛首辨外感内伤，外感胁痛是指感受湿热之邪，湿热蕴蒸肝胆，肝胆失于疏泄条达，其起病急剧，伴有寒热，口苦，恶心呕吐；内伤痛多因肝气郁滞，瘀血内阻或肝阴不足而发，其起病缓慢，病程长。治疗上不通而痛者属实，宜疏导之法使之通，气滞者宜疏肝解郁，瘀血者宜活血通络，湿热者清热利湿；不荣则痛者多虚，宜濡润之法使之荣。黄疸以辨阴阳寒热为辨证要点，首辨阴阳，次分寒热。阳黄多又湿热之邪所致,热重于湿者,身目俱黄、色泽鲜明,湿重于热者,色泽不甚鲜明,头身困重。阴黄则由寒湿内阻,脾胃虚寒或肝郁血虚所致，血瘀所致阴黄色黄而晦黯,面色黧黑,舌质黯淡,多见瘀斑,或肋下积块。《景岳全书·杂症谟·黄疸》将黄疸分为“阳黄”、“阴黄”、“表邪发黄”、“胆黄”，创胆黄“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”之说。在治疗方面，阳黄以清热利湿为主，通利二便时驱除体内湿热的主要途径。《金贵要略·黄疸病脉证并治》言：“诸病黄家，但利其小便”，但要防止损伤脾胃。阴黄证之治疗依据寒湿或血瘀的病机特点，分别采用温化寒湿、化瘀退黄之法。积聚的病机在于气滞、血瘀、痰结，故于治疗中应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者削之，结者散之，留者攻之，逸者行之，衰者补之”的法则。聚证病在气分，故重在调气，疏肝理气，行气消聚为其常法；积证病在血分，故重在理血，活血化瘀，散结软坚乃其常规。
    3 用药经验：教授认为对于乙型病毒性肝炎的治疗,应以“清”为不可缺少的治法,自拟清肝宝胶囊随症加减。症见身目俱黄，黄色鲜明。发热口渴，小便黄赤，心中懊恼，胁痛，乏力，口干而苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治疗以清热利湿、健脾益气为法。处方：珍珠草、溪黄草、白花蛇舌草、鸡骨草、甘草、莱菔子、丹参、怀牛膝、海螵蛸、灵芝、茯苓、薏苡仁等。配合拉米夫定、五灵肝复胶囊，治疗效果明显增强。伴有身目黄明显者，再予茵陈蒿、虎杖以加强利湿退黄的功效。
    现代药理研究，茵陈具有护肝、抗病原微生物、和强制抗癌剂、强制突变剂的作用,虎杖具有抗肿瘤、抑制细胞的DNA和RNA的合成、抗氧化等的作用。伴呕吐者用半夏、竹茹；半夏性温，味辛有毒，首载于《神农本草经》，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，现代药理研究，半夏能激活迷走神经传出活动而具有镇吐作用。伴头晕者用天麻、罗布麻，天麻能增加心肌营养性血流量，改善心肌循环，增加心肌供，对心肌缺血有保护作用。罗布麻具有抗缺氧，能增加心肌营养性血流量，改善心肌循环，增加心肌供氧，对心肌缺血有保护作用。伴眠差者用珍珠母、合欢皮、百合，睡前2h服用效果更佳；伴有项背拘紧者，选择姜黄、葛根、独活、桑寄生等以祛风通络。伴有腹胀明显者，加用厚朴、陈皮、苍术。伴有肝郁气滞者，用夏枯草、柴胡、枳实等加强舒肝理气功效。邱教授认为，伴有脾胃虚弱者，注意避免攻乏太过，应用香砂六君顾护脾胃，水停较严重者，除了用薏苡仁、大腹皮、茯苓等利湿之外，宜适当加入温化的药物，如桂枝、荆芥、防风等以温化寒湿，祛风利湿。对湿热蕴结者邱健行教授自拟“五虎汤”清热除湿解毒，虎杖、溪黄草、鸡骨草、珍珠草、白花蛇舌草、可以加半边莲、半枝莲、山栀子等。邱教授以五虎汤加味研制成中成药“清肝宝胶囊”，对恢复肝功能，乙肝病毒抗原转阴方面具有显著疗效。肝气郁结者加四逆散，郁金、素馨花、羊草结。脾气虚酌加四逆汤，黄芪等。肝肾阳虚者酌加养肝汤、一贯煎等。瘀血内阻酌加丹参、田七、白背叶根、失笑散、三棱、莪术、鳖甲等。
   
2022.8.22.

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