门诊医案记录

2024.03.08 423阅读 评论数 0 0

患者杨某,女,53岁。

主诉:咳嗽,痰中带血丝3月。

病史:患者平素身体虚弱,3月前因劳累后出现咳嗽,呈干咳,咳声短促,痰少粘白,有痰中带血丝,自服消炎药及止咳药,效果不显,咳嗽严重时出现声音嘶哑,伴胸满气急,潮热盗汗,头晕耳鸣,心烦口干,小便黄,大便干结。舌质红绛、苔光剥或舌光无苔,脉弦数无力。既往无特殊病史。

查体:双肺呼吸音粗,无明显干湿啰音。心率88次/分,律齐,心音有力。

辅助检查:胸部X线片:双肺纹理粗乱,请结合临床。

中医诊断:咳嗽     

证  型:阴虚痰热

辨证要点:肺肾阴虚、痰热互结

治则:滋肾清肺,除痰清热。

方用泻白散加味。

处方:桑白皮、生地黄、知母、沙参、

麦冬、浙贝母、鳖甲(先煎)、生薏苡仁、鱼腥草各15g,甘草6g.

7剂,每日一剂,水煎分二次温服。

患者刘某,女,75岁。

主诉:确诊肺癌1年余。

病史:患者1年余前因体检发现肺部结节,形态不规则,粗糙,有毛刺,遂行穿刺活检,病理结果示:腺癌。行基因检测:EGFR未见突变。患者拒绝手术,放化疗。长期口服中药治疗。1月前复查,病情进展。现症见:干咳痰少,咳声低微,神倦,口干短气,失寐,烦躁心悸,纳差体乏,舌嫩红,脉沉细。

中医诊断:肺积

证型:肺脾两虚,肾阴枯竭。

治则:益气养阴,扶正除积。

方用生脉散合六味地黄汤加减。

处方:党参、麦冬、五味子、茯苓、熟地黄、

山茱萸、百合、浙贝母各15g,山药25g,桔梗10g,冬虫夏草、甘草各6g。

7剂,每日一剂,水煎分二次温服。

患者蒋某 男  50岁

主诉:肺部肿瘤伴咳嗽三月余

病史:患者咳嗽半年,自行服用多种止咳药,无任何好转,近三月明显加重,遂去当地医院就医,医生嘱其CT检查,结果显示:肺部肿块24x31mm,纵膈多发肿大淋巴结38x38mm。医生建议手术治疗,患者因惧怕手术,决定中医保守治疗。CT显示:右下肺基底段见肿块影24x31mm,纵膈多发肿大淋巴结影38x38mm。刻诊:咳嗽,晨起尤甚,口稍干,大便可,舌淡苔薄,脉沉弱。

中医诊断:肺积

证型:阳虚郁结

治则:温阳散结

处方:以麻黄附子细辛汤加味

麻黄9    黑顺片10   细辛6   白英15

生地15   山慈菇15  拳参15 炒白术20  

7剂,每日一剂,水煎分二次温服。

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