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眩晕两年案一

2024.02.01 43阅读 评论数 3 14
2023年10月13日 程某，男，77岁，初诊。
主诉：眩晕2年余。 
现病史：胃纳可，梦多，大便干结1~2天一次，小便颜色黄，有时有淡灰色情况出现。不容易出汗。有高血压病史，服降压药及阿司匹林肠溶片，服用三七粉、天麻粉。腹股沟疝8年。
舌脉：舌质淡红稍胖，苔黄稍厚腻。脉浮弦稍洪。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压147/85mmhg，体重67.2kg。
辩证分析：脉症合参，此真阳不潜而寐浅梦多。阳虚则阴寒内生，寒性收引则不容易出汗，血管收缩则血压升高。肾阳亦不足则二便失常，出现大便干及小便颜色异常。
诊断： 眩晕—脾肾阳虚，阴寒内生证。
治则： 温补脾肾，滋阴通便。方用柴胡类方加减。
处方：  北柴胡15g  酒黄芩6g  生白芍10g  生党参10g  细辛2g  制附子6g  干姜10g  肉桂3g  煅龙骨10g  煅牡蛎10g  生地黄10g  炒火麻仁10g  炙甘草10g  大枣10g                          5剂代煎。
医嘱： 暂时停服三七粉、天麻粉。宜多休息，适量运动，防寒保暖。忌辛辣刺激食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒、海鲜、螃蟹等。如有不适情况出现及时复诊。

2023年10月20日  二诊。
今复诊告知眩晕好转，但仍梦多，大便干，夜尿数次。
舌脉：舌质淡红稍胖，苔黄稍厚腐。脉浮弦。
处方： 北柴胡12g  酒黄芩6g  生白芍10g  生党参10g  细辛2g  制附子6g  干姜5g  肉桂3g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  生地黄10g  炒火麻仁10g  炙甘草10g  大枣10g  玄参10g   法半夏6g               6剂代煎。
医嘱：同前。

2023年10月27日  三诊。
服药后除眩晕如之前缓解，余症改善均不明显。
舌脉：舌质淡红稍胖，苔黄白稍腐。脉浮稍弦数。
处方： 北柴胡12g  酒黄芩6g  生白芍10g  生党参10g  制附子6g  干姜5g  肉桂3g  煅龙骨20g  煅牡蛎20g  生地黄10g  炒火麻仁15g  炙甘草10g  大枣10g  玄参10g   法半夏6g  熟大黄5g              5剂代煎。

2023年11月02日  
服药后回访，仍旧眩晕稍改善，但其余症状改善不大。因天气降温不愿经常出门，所以暂时停服中药，仍自行服用三七粉天麻粉等治疗。
嘱适量运动，饮食均衡，少盐少糖，生活作息规律，避风保暖。
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