【经方医案】顽固口黏口苦，并非从火论治
本文分享的这例医案，首诊用了不少时间看诊思考，尽管“口苦”症很常见，但很多同行也都讲，治“口苦”非独柴胡剂。以往医案中也有类似的以下两例（略）。
本案患者来诊时主诉是最近1年多总是舌头齿痕很重，舌苔也厚，并且一直嘴里发苦发黏，还爱出汗。曾检查时发现血压高，但没明显症状，间断吃过硝苯地平，看不高就停药了。主要想解决舌苔重和口苦的问题。
遇到“口苦”是可以先按小柴胡汤证的常规证来诊断性问诊，但问下来并没有，脉也不支持，通常便不是该证病机。
下面看下具体情况。
医案记录
初诊：23.08.16
主诉：易汗出伴口苦口黏1年余。
病史：2年前曾血压高，最高收缩压150mmHg，无明显不适，间断服用硝苯地平缓释片，已停服，现血压正常，约130/80mmHg；每年3月易过敏而眼红痒。刻诊：晨起口苦口黏，畏热、易汗出，盗汗，无恶风寒，无头晕胸闷气短，眠可；饮水可，无口干渴，上午饮水偏多且小便少，下午饮水少，食纳佳，下午欲饮食凉，无腹胀不适，白天小便少，夜间起夜3次左右，小便量多，小便黄，大便成形，1-2次/日，时视物模糊。
舌象：舌淡白，齿痕重，中有裂纹，苔白粟偏干，根厚微黄。
脉象：沉散而滑，寸沉弱。
体态：体格中矮，身形偏胖。
病机分析
此案单从症状来说，可分析出的病机有限。
“怕热、易汗出、盗汗、口苦、下午喜欢饮食凉、小便黄”+“舌根苔微黄厚”等，仅能说明有些轻度的阳明里热及外证。“口粘、夜间小便多、起夜”或与痰湿水饮有关，“舌淡白、齿痕重、苔白”也说明有太阴水饮。
但这并不足以拟定处方，重点要看舌脉。
脉沉散而滑，沉主病在里；散是脉管宽而松散不聚集，指略按下脉管便呈摊开状，不像弦脉用力触按也集中地呈线条样。其脉势不弱，关尺部沉取有力而滑利，这是水盛血虚，导致脉管腔膜紧张度减弱，《脉经》称“散者，气实血虚”。
两寸沉弱，关尺沉滑，是上虚而下实、表虚而里实。实是水饮盛，那么虚是虚在哪呢？
我们再看，患者没有“头晕胸闷气短”的“喘呕眩悸”，没有虚弱乏力，食欲也不错，说明神气及上焦心肺脾胃都不虚。但舌苔偏干啊，口苦、视物模糊，这是上焦津液亏虚，缺润养了。
因此，从“津液输布”和病理产物的角度，是水盛不化津液而上焦津亏。
故可总结如下。
六纲：阳明太阴合病，属厥阴病
五证：阴痞证（寒偏多，热偏少）
四本：水饮为主
三势：病势偏缓（水盛），体势微虚（津亏），药势集中而稍缓。
如此，应该从对治寒热错杂的阳旦类方中选合适的方子，要去水饮、调津液输布，还要清阳明热、温太阴寒。但看诊时没想到特别合适的，就考虑需要合方了。
方药分析
主方：针对该证主要病机，我选五苓散为主方之一，改为汤剂，既能利水清热、又能温化太阴，其中白术、桂枝一同化水饮为津液，并布散津液使之温升入上焦，而不是单纯的补津液。
因还有阳明里热所致的外证，故选白虎汤为主方之二，其中知母药症的“肢体浮肿，下水”，也可针对舌质齿痕的“浮肿凹陷”。
加减：患者为水盛所致津液输布失衡的津亏，并非单纯津液不足，故减去白虎汤之甘草、粳米，避免助水饮、碍药力。又加百合，辅助“利大小便、除浮肿”，而常言百合能“养阴润燥”，也是通过调整津液输布达到的，同时也含有百合知母汤之意，解决里热。
处方：
桂枝15g 白术15g 猪苓15g 茯苓皮20g
泽泻35g 百合20g 知母20g 石膏30g
7剂，每日1剂，日3服。
复诊反馈
分析的头头是道，不过是纸上谈兵，最后还要看疗效。
接下来几周，患者都没来复诊，我多少有点灰心，以为看诊考虑半天，结果没效。等过了一个多月，患者来了，说是出门旅游了，才回来。喝药的时候就见效了，最近几天又有点反复，就才来复诊。
复诊：23.09.11
刻诊：服药期间口苦口黏等改善，后因外出旅游断药，近日症状反复，口苦口涩，起夜改善，最多2次，无盗汗，仍易汗出，白天小便少。
舌象：舌淡白，齿痕显，中裂纹，苔白粟偏干，已不厚。
脉象：沉散而滑，寸沉弱。
处方：前方去石膏，加牡蛎30g。
后续
再后来，患者就没来复诊了，直到今年6月初，患者又来了，问了以前的问题，回复后来没再口苦也没别的明显不舒服，就不想喝药了，近几个月时不时血压有点高，就又来找我复诊了。
真是都见好就收啊。
复诊：24.06.05
刻诊：血压高时150/90mmHg，现服用马来酸氨氯地平片，服药后血压正常，血压高时仅轻微头不适，无头晕，仍口黏，无口苦，起夜2次，无盗汗，仍畏热、易汗出，身觉潮湿，无恶风寒，上午饮水多，白天小便少，大便调，视物模糊，眼睛易过敏。
舌象：舌淡白，齿痕显，中裂纹，苔白粟，根略厚。
脉象：沉散而滑，左脉散中见细。
处方：前方基础上加量，去百合，加天冬、野菊花。
桂枝20g 白术25g 猪苓15g 茯苓皮30g
泽泻50g 牡蛎30g 天冬30g 野菊花20g
3×7/7
加量是为增加主要功效整体力量，加天冬是考虑舌有裂纹，加野菊花是为清热祛风扩脉。
复诊：24.06.11
刻诊：今日未服降压药，刻下测血压117/82mmHg，已无口黏，起夜减少，睡眠改善，易汗出减轻，仍视物模糊，大便调。
舌象：舌苔微厚，较前变薄。
脉象：沉散而滑，两寸沉细。
处方：效不更方，前方续服。
复诊：24.06.19
刻诊：昨夜因睡眠不佳，今晨血压升高，自测150/90+mmHg，刻下测血压129/90mmHg，整体睡眠可，无口黏，易汗出持续减轻，视物模糊改善，大便调。
舌象：较前齿痕减轻，苔白不厚。
脉象：沉散而滑，两寸沉细。
处方：前方泽泻加至60g，去野菊花，加防己20g，黄芪20g，增强温化水饮作用。
之后患者又未再来复诊。
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文/汉传中医 关霖杨
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