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浅论《金匮》湿病证治

2023.03.13 870阅读 评论数 10 42
湿病见于金匮第二篇，湿病一般分为内湿、外湿，仲景所论以外湿为主，是由外感湿邪，兼有风邪或寒邪，痹着于筋脉肌肉关节，以发热、身重、骨节疼痛为主要症状的疾病。一共论述了五个方面的证治：头中寒湿证、寒湿表实证、风湿表实证、风湿兼气虚证、风湿兼阳虚证。下面分别进行论述：

头中寒湿证

其原文为：湿家，病身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和，无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）

湿家，指久患湿病之人。寒湿袭表，郁遏卫阳，所以身体疼痛、发热。寒湿上犯头部清窍，肺气不能宣发，鼻窍不通，所以出现头部疼痛、鼻塞、烦躁、喘息等症状。湿邪郁阻于上，所以面色发黄。湿邪尚未传里，所以能饮食，腹中和。病位在上在表，所以脉象大。本证只是头中寒湿，所以仲景采取了局部用药的方法，即“内药鼻中”，这里内是通假字，通“纳”。就是将要放入鼻中，以宣泄上焦寒湿，使肺气通利，诸症则可愈合。这正是仲景在金匮首篇第2条所说的“四肢才觉重滞，即……膏摩”。膏摩之法，即用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。仲景没有具体指出用什么药，历来金匮注家如清代医家尤怡《金匮要略心典》主张用瓜蒂散搐鼻，令黄水出，以宣泄寒湿。也有医家用鹅不食草纳鼻。王肯堂《证治准绳》记载了用辛夷散。

寒湿表实证

其原文为：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）
由于长期寒湿痹阻，阳郁不通，久病湿邪的人因身体疼痛而烦扰不宁。仲景用了麻黄加术汤，以方测证，应当还有发热、恶寒、无汗等表寒证。仲景用麻黄加术汤发汗散寒除湿，温通经脉止痛。仲景在第18条论述湿病治法时说要：微微似欲汗出者，风湿俱去。魏荔彤在《金匮要略方论本义》中指出：治湿病之表，以取微汗为第一要义。麻黄加术汤中的麻黄与白术的配伍，就是此法的具体体现。麻黄配白术，虽发汗，而不致过汗；白术得麻黄，则可以并行表里之湿。对于本证，仲景指出不可用火攻，否则大汗淋漓，风去湿仍在。火热内攻，则与湿相合，可导致发黄、衄血等变证。

风湿表实证

其原文为：病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）

风湿侵犯在表，所以一身尽疼痛。风与湿合，渐趋化热，所以每到下午阳明气旺的时候，正邪相争，因此发热加重。日哺所，日哺指的是时间，对应申时，日哺所也就是下午的三点到五点的大概时间段。仲景认为主要是汗出当风、久伤取冷所导致的。比如在大热天，吃完午饭，一身大汗，再对着冷空调猛吹一番，这就是汗出当风。比如夏天天热，则每天都洗凉水澡，甚至不止洗一遍。或者在下乡有水的地方，下河里洗澡，甚至是晚上洗，这就是久伤取冷啊！

仲景用麻杏薏甘汤轻清宣化，解表祛湿。麻黄、甘草微发其汗；杏仁宣肺利气以助汗解；薏苡仁甘淡微寒，淡渗利湿，舒筋除痹。

风湿兼气虚

其原文为：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（22）

风湿在表，所以脉浮身重。气虚卫表不固，所以汗出恶风。风湿在表，本应用发汗之法，但表气已虚，所以不适合用麻黄发汗，所以仲景用防己黄芪汤益气除湿。方中黄芪益气固表，托邪出表；防己辛散苦泄，祛风除湿；白术协黄芪助卫气，合防己祛湿邪，；生姜、大枣、甘草调和营卫。防己黄芪汤扶正祛邪、标本兼顾，仲景指出“服（药）后当如虫行皮中”，这是卫阳振奋，风湿欲解的征兆。

风湿兼阳虚

1风湿兼表阳虚

其原文为：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（23）

伤寒八九日，是指发热、恶寒等表证，已经八九天了。仍见身体疼痛，说明邪尚在于表，这是卫气虚无力托邪外出所导致的。风寒湿痹阻于肌表，经脉不利，所以身体疼烦，不能自转侧。病邪尚未传里犯胃，也没有郁而化热，所以不呕不渴。风寒夹有湿邪，且阳气不振，所以脉浮虚而涩。仲景用桂枝附子汤温阳散寒，除湿止痛。其中桂枝辛温走表，助表阳而能去风邪，又温经止痛；附子温经助阳，散寒除湿止痛，为治风寒湿痹要药；生姜、大枣调和营卫，甘草和中缓急。

风湿为病，也常与内湿有关。内湿不化，当小便不利，大便不实。若其人“大便坚，小便不利者”，说明湿气在表，并无里湿，治疗仅需祛除表湿。风邪已经去除，所以不用桂枝了，加入走皮内、逐水气、去湿痹的白术。

2风湿表里阳气俱虚

其原文为：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）

风湿之邪已经由肌肉侵入关节，病情比风湿表阳虚更为严重，所以骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧。表阳虚，所以汗出，恶风不欲去衣。里阳虚，气不化水，所以短气，小便不利，或身微肿。这是由风寒湿盛、内外阳气皆虚导致的。仲景用甘草附子汤祛风散寒除湿，温助表里阳气。其中甘草配附子，缓急止痛；附子、桂枝、白术并用，兼行表里，助阳祛风化湿。

以上即为粗浅论述了仲景金匮湿病的五种证治，共同学习之！















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