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精选 小柴归汤加减治疗下肢沉重

2024.01.08 1122阅读 评论数 8 24

小柴归汤加减治疗下肢沉重

陈某某，女，67岁，家住西安市鄠邑区蒋村镇念庄村，2023年9月21日初诊。

主诉：下肢沉重30天。

现症见：下肢沉重水肿，按之凹陷，下肢畏寒怕冷，右下肢静脉曲张，口苦咽干头晕，每日黎明5点即大汗出，纳可，舌红，肝郁舌，胃脘自感灼热，二便可，右耳鸣灼热，喜热饮，眼皮沉重，易流泪，心悸。

腹诊：脐中压痛较甚，心下按之发胀，微痛，胁下按之不适。

方证辨证：此为“小柴归汤证”，宜小柴归汤加减治疗，其方如下：

柴胡15黄芩10党参10半夏12

生姜5片大枣4枚甘草6当归10

川芎10白芍12炒白术10茯苓12

泽泻15桂枝10仙鹤草30龙骨20

牡蛎20

结果：2023年9月25日二诊，服用上方3付后，诸症明显减轻，黎明汗出减少，下肢仍沉重，出现便溏，一日二三次，改上方生姜为炮姜，增量龙骨牡蛎，再加苍术、川牛膝和赤小豆，其方如下：

柴胡15黄芩10党参10半夏12

炮姜6大枣4枚甘草6当归10

川芎10白芍12炒白术10茯苓12

泽泻15桂枝10仙鹤草30龙骨30

牡蛎30苍术10赤小豆30川牛膝10

9月28日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：“每日黎明5点即大汗出”，这是定时发热，可以理解为往来寒热，再结合“口苦咽干头晕、右耳鸣灼热、肝郁舌、胁下按之不适”这些肝胆系症状可知属少阳病，当在柴胡剂中求之；从“心下按之发胀，微痛”可知胃部介于虚与实之间，但是以胃虚为主，有向实证发展的倾向。要是胃实如大柴胡汤证，按之心下满痛，患者肯定是要皱眉的，或者大叫一声“疼”，而本案虽然按之微痛，但是没有皱眉或大叫，所以还是“小柴胡汤证”，但是比“小柴胡汤证”要小实，还没有发展到“大柴胡汤证”那么大实，故仍然以小柴胡汤主之。

“脐中压痛较甚”，按照刘保和腹诊理论当责之于脾，为“当归芍药散证”，此方病机为血虚水盛，即“血不利则为水”，病机中含有三个要素，一则血虚，二则血瘀，三则水盛，有的医家认为本方即半个四物汤与半个五苓散合方，治疗的病证当然是四物汤的适应症与五苓散的适应症，头晕和心悸是血虚，右下肢静脉曲张和心下按之微痛是血瘀，下肢水肿沉重和眼皮沉重是水盛，三者合之，一个典型的“当归芍药散证”便呼之欲出，与腹诊理论刚好吻合，也解决了小柴胡汤证胃小实的问题，无怪乎有人常将此二方合用，并谓之曰：“小柴归汤”。

“下肢沉重水肿、眼皮沉重、喜热饮、头晕、心悸、心下按之发胀”，此为“苓桂术甘汤证”，心下按之发胀者，此为胃虚，胃虚容易停饮，饮停于胃上冲则心悸头晕，饮停于眼皮则眼皮沉重，饮停于下肢则下肢沉重水肿，气上冲用桂枝，心悸用茯苓，头晕用白术，苓术直接利尿，桂枝间接利尿，因为当归芍药散含有苓术，小柴胡汤含有甘草，故只加桂枝；另外因为本案水肿较甚，所以甘草用量不宜大，故取苓桂术甘汤中甘草的用量为6克，仲景五苓散和猪苓汤等利水剂中均不用甘草，因为其有蓄水的作用，不利于水肿的治疗，若不可或缺时，笔者认为用量不宜超过6克。


之所以加龙骨、牡蛎和仙鹤草，是为了针对黎明时大汗出，同时龙牡取其重镇可以治疗心悸，其实本案所用之方中便暗含有桂枝加龙骨牡蛎汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤，这些都是温潜之法的代表方，都可以治疗心阳不足之心悸。另外还暗藏了一个柴胡加龙骨牡蛎汤，本方以小柴胡汤打底，加了三组药物，一加治疗气上冲的桂枝；二加重镇的龙骨、牡蛎和铅丹，治疗惊恐；三加通利二便的茯苓和大黄，茯苓治疗小便不利和一身尽重不可转侧，大黄治疗谵语，故《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。因本案没有可下之症，也没有谵语，故不用大黄，而其它药物均有。二诊时患者出现大便溏泻频数，故改生姜为炮姜温中止泻，再加苍术燥湿止泻；下肢仍沉重，故加川牛膝和赤小豆，以增强当归芍药散活血利水之功效。如此则丝丝入扣，六剂而愈！

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