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胸部胀闷八小时 桃红四物四君子

2022.12.13 70阅读 评论数 1 11
冠心病病人的发病率越来越高，对于冠心病的中医辨证分型，一般认为多属于气虚血瘀，这种情况下，益气活血，通络止痛为治疗冠心病的种常规治疗方法。下面就一例病人的诊治，与大家分享。

2022年05月13日19时28分初诊

患者，曹某，女，83岁。以“胸前区闷胀不适8小时”为主诉，以“1．冠状动脉粥样硬化性心脏病2．高血压”为诊断，于2022年05月13日18时31分经门诊收住入院。

病例特点：1．病史：患者8小时前外出活动后出现胸前区闷胀不适，伴全身无力、胸闷气喘，呈阵发性，无头痛、头晕，无恶心呕吐，服用“速效救心丸"后症状无好转，为求进步系统治疗，遂到我院急诊科就诊，急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断收住我科。人院症见，患者心前区闷胀不适，全身无力，活动受限。发病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食一般，睡眠般。体力下降，大便秘结，小便正常。患者既往有冠心病病史15年，平素服用“苯磺酸氨氯地平片”控制病情：有高血压病史7年，服用“阿司匹林肠溶片”控制血压，血压控制较差：既往青酸过多，服用“奥美拉唑肠溶胶囊”进行治疗，既往有脑梗死5年，未服用药物。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。系统回顾无特殊。
2.四诊情况：面色如常，双目有神，日珠不黄，肌肤无斑疹，形体适中，平车推入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，腹软，无癡瘕痞块。舌质谈，苔白腻，古下脉络迂曲、青紫，脉细弱。
3査体： T:36.5℃ P :62次／分： R :18次／分： BP :126/90mmHg；神志清，精神可，面色红润，査体合作。眼睑正常，双侧瞳孔等大等圆，直径約3mn,对光反射灵敏。咽部不红，扁桃体无肿大、结节，颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心音可，律齐，心率62饮／分，各辮膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软，无压痛及反跳痛，肝脾助下未触及，墨菲征阴性，肝颈静脉回流征阴性，麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常，四肢肌力肌张力正常，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理征未引出。4．辅助检查，急诊心电图示，1．正常実性律。2．房性早搏（偶发）。3.T波改变（低平）4.QTc延长。5.st- t 改变。
中医诊断：1．胸痹心痛
            1.1．气虚血瘀证
西医诊断：1．冠状动脉粥样硬化性脏病2．高血压3．腰痛4．胃酸过多5，脑梗死
治则治法：益气活血，通脉止痛
方药：桃红四物汤合四君子汤加减。
人参10g白术10g熟地黄10g白芍10g桃仁10g。茯苓10g当归10g红花10g甘草10g川芎10g
3剂，每日三次，水煎温服

2022年05月17日09时10分二诊
患者神志清，精神好，未再胸闷胀痛、心前区不适，偶有倦急乏力，无心前区压榨感及放射痛，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧，无恶心、呕吐，纳食一般，夜寐可，二便正常。舌质暗淡，苔白腻，脉细弱。患者自诉牙齿疼痛，发现牙龈出现红肿，考虑诊断为牙周炎，遂给予（集采）布洛芬缓释胶囊，0.30g，每日两次口服，（集采）甲硝唑片，0.60g，每日三次，口服；头孢克肟片，50.00mg，每日两次，口服。进行止痛、防治感染治疗，建议患者到相关门诊做进步检查，做系统治疗。患者目前病情平稳，密切观察患者病情变化。原方治疗。

2022年05月20日08时55分，
患者神志清，精神可，诉近两日未出现无胸痛，纳可，大小便可。查体：心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。患者病情好转，办理出院。
按：患者以胸前区闷胀不适8小时为主诉入院，辦病属胸痹范畴。结合病人间断胸闷．心前区不适，活动后诱发，伴有乏力懒言，胃纳一般，时有呃逆，反酸，睡眠欠佳，大便秘结，小便正常，舌质暗淡，苔白腻，脉细弱。辩证寓胸痹，气虚血瘀证。患者年老体衰，脏腑功能退化，气虚运化无力，血脉瘀滞，痹阻不通，不通则痛，故胸闷胸痛，心前区不适。宜益气活血通脉止痛，故用桃红四物合四君子而取效。
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