汇聚专业 弘扬国医

张*，女，45岁，2020.09.30 就诊
主诉：颈肩背疼痛不适5天，加重伴发热、头痛2天。
现病史：5天前无明显诱因颈肩背疼痛不适，因平素颈肩及腰痛不适，未在意。2天前上述症状加重，并出现发热、头痛。发热最高达39.3℃，恶寒、无汗，服用“臣功再欣、复方氨酚烷胺片”及肌注“利巴韦林、安痛定、地塞米松”效果欠佳。纳眠可，二便调。
舌脉：舌淡红，苔白腻，脉浮缓。
诊断：中医诊断：感冒(风寒束表)
西医诊断：上呼吸道感染

方剂：葛根汤加减

一、感冒概述

感冒是因六淫、时行之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。
感冒之名，最早见于北宋《仁斋直指方论·诸风》，该书在“伤风方论”中论述《太平惠民和剂局方》“参苏饮”时提及：“治感冒风邪，发热头疼，咳嗽声重，涕唾稠黏。”指出了感冒的相关症状。
《素问·骨空论》所言：“风者，百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛、身重恶寒。”
东汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》论述太阳病时，则提出麻黄汤治疗表实证，桂枝汤治疗表虚证，为感冒的辨证治疗奠定了基础。
元·朱丹溪《丹溪心法·中寒二》提及：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”明确提出感冒的病位在肺，治疗分辛温解表和辛凉解表两大治疗原则。
林珮琴《类证治裁·伤风》记载有“时行感冒，寒热往来，伤风无汗，参苏饮、人参败毒散、神术散”，明确提出“时行感冒”的病名及其治疗。清·徐灵胎在《医学源流论·伤风难治论》中曾言：“凡人偶感风寒，头痛发热，咳嗽涕出，俗语谓之伤风……乃时行之杂感也。”提出感冒有时行邪气所致者。

二、《伤寒论》治疗感冒

1.桂枝汤—千古（伤寒）第一方

1.太阳中风，阳浮而阴弱,阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
2.太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。（13）
3.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。（15）
气自小腹上冲胸，说明未因误下而邪内陷，病还在表；若无气上冲感觉者，说明邪已陷于里。
4.太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧，发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）
5.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先剌风池、风府,却与桂枝汤则愈。（24）
病重药轻，由于邪气郁滞，药力受阻，宜先刺风池、风府，针药并行以疏通郁滞的邪气。
6.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法;若形似疟，一日再发者，汗出必解，
宜桂枝二麻黄一汤。（25）
7.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）
8.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆;欲解外者，宜桂枝汤。（44）

9.太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）
10.病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）
11.病人脏无他病,时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
12.伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤;其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗;若头痛者必衄，宜桂枝汤。（56）
13.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）
14.伤寒，医下之，续得下利清谷不止、身疼痛者,急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）
15.太阳病，发热汗出者,此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
16.伤寒，大下后,复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164） 

  

17.阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。（234）
18.病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也;脉实者当下之;脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。（240）
19.太阴病，脉浮者,可发汗，宜桂枝汤。（276）
20.下利、腹胀满、身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）
21.吐利止,而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（387）
22.产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热,心下闷，干呕，汗出，虽久,阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤方，见下利中>。《金匮要略·妇人产后病》第7条
桂枝汤源自《汤液经法》中的小阳旦汤。
桂枝汤不但应用于急性病，而且也应用于慢性病；不但应用于常见的感冒、内伤杂病、急性、慢性发热、头痛、身疼痛、风湿病等，也应用于疟疾、肺炎、霍乱、伤寒等急性传染病。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中说：小阳旦汤（桂枝汤）“治天行病发热”，古代所称“天行病”即现代的急性传染病、瘟疫。
有其证，当用其方，病不论多久，有桂枝汤证（发热、汗出、恶风，脉浮缓/弱，表不解者）皆可用。

2.麻黄汤

 衄血称为“红汗”。由于汗血同源，邪气可随汗而解，同样可随衄而解。

未经服药，自衄而解者;
药后汗不解，衄乃解者;
衄少不足以解，仍需发汗者。
这种衄血的情况，可以理解为一种特殊的祛邪反应

要和温病热入血分的出血相区别，若衄血量多，并见身热夜甚，烦躁不安，舌红绛，为邪热进入营血，即使仍有表证存在，亦不可用麻黄汤再发其汗。

桂枝汤与麻黄汤的禁忌症：   

1.桂枝本为解肌,若其人脉浮紧，发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）
2.若酒客病，不可与桂枝汤。得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
3.凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
4.咽喉干燥者，不可发汗。（83）
5.淋家，不可发汗，汗出必便血。（84）
6.疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（85）
7.衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）
8.亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87）
9.汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸。（88）
10.病人有（里）寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（89）
11.脉浮数，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗而愈。（49）
12.脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）

凡阴阳气血津液不足或湿热，毒热，虚热内盛者慎用或禁用辛温发汗（麻黄汤、桂枝汤）！

3.葛根汤

1. 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31)
2. 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32)
3. 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（《金匮要略》第二篇）   

太阳病，项背强几几，反汗出，恶风，桂枝加葛根汤主之。
太阳与阳明合病者，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

4.小青龙汤

1. 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)

 2. 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41)

 3. 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。《金匮要略》第十二篇

 4. 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。《金匮要略》第十二篇

 5.妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。《金匮要略》第二十二篇

 6.肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

5.大青龙汤

1.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也。(伤寒论：38)
2.伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(伤寒论：39)
3.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。(金匮痰饮：23)

6.麻杏石甘汤

1.发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）
2.下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）

刘渡舟讲解：这一条论述邪热壅肺作喘的证治。
风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。
肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。
因此，汗出而喘是肺热的明征。
汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故不可更行桂枝汤；
汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。
汗出而喘，身无大热，也没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。

7.小柴胡汤

1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）
2.伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟（病机），结于胁下（病位），正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
4.伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
5.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）
6.伤寒中风（前提），有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）

7.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）
8.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。（104）
9.妇人中风，七八日续得寒热，发作有时（果），经水适断者，此为热入血室，其血必结（因），故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
10.伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）
12.呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

总结：医圣张仲景治疗感冒7张妙方

1.桂枝汤：感受风寒，怕冷、恶风，流清鼻涕，微微汗出，全身肌肉骨节酸痛，纳差。
2.麻黄汤：感受风寒，特别怕冷，盖被子还是怕冷（恶寒），全身肌肉酸痛，无汗，发热。
3.葛根汤：感受风寒，没有及时处理，出现颈椎为主的疼痛，如头痛、颈肩、后背拘紧疼痛不适。兼热证，如口渴、咽喉疼痛。常用来治疗颈椎病、落枕等。
5.小青龙汤：感受风寒，没有及时处理，体质偏寒湿，怕冷、无汗，科伴随喷嚏、流清涕、咳嗽、吐白色泡沫痰。（外寒里寒饮）
4.大青龙汤：感冒高烧＞39℃，怕冷，无汗，肌肉酸痛，口渴重，想喝凉水。（外寒里热）
6.麻杏石甘汤：高热、不怕冷（无表寒），口渴、咳喘、无汗所致肺炎。
7.小柴胡汤：感受风寒，没有及时处理，风邪进入半表半里，正气奋起抗争，出现一会怕冷、一会怕热（寒热往来），胃口不好（默默不欲饮食），口苦、咽干，心烦。

三、中医内科感冒的辨证论治

《素问·阴阳应象大论》所言“其在皮者，汗而发之”之意。因此，感冒的基本治疗原则为因势利导，解表达邪。
实证感冒治宜疏散为顺，一般忌用补敛之品，以免闭门留寇。
虚体感冒因原有宿疾，伤及正气，治疗应当扶正与解表并施。以顾护正气使祛邪而不伤正。

四、感冒的预防调摄

生活上应起居有常，加强体育锻炼，增强机体适应气候变化的调节能力。
气候变化时适时增减衣服，注意防寒保暖。
注意个人卫生，保持室内通风，空气清新，阳光充足。
平素容易感冒者，可坚持每天按摩迎香穴，并适当服用调理防治方药。
在流行季节，室内可用食醋熏蒸法进行空气消毒，并尽量减少去人口密集的公共场所，防止交叉感染。
慎接触感冒病人以免时邪入侵。
感冒患者应适当休息，多饮温开水，饮食清淡为主，忌吃肥甘厚味和辛辣酒食之品。对时行感冒重症患者、老年人、婴幼儿或平素体弱者，须加强观察，关注病情变化。