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心慌胸闷医案一例

2024.01.02 1069阅读 评论数 0 0
2023年09月28日  张某，女，74岁，初诊。
主诉：乏力伴心慌胸闷14天 。
现病史：面色少华，精神尚可。胃纳尚可，有寐浅及早醒，平素怕冷，大便正常，夜尿两次。心脏内有两个支架。糖尿病史20余年，目前服用磷酸西格列丁片控制。慢性子宫颈炎病史于今年五月份在中医外科服中药及中药涂擦治疗。因家务繁重致腰肌劳损，今年7月份在针灸科行艾灸治疗。
舌脉：舌淡嫩苔薄黄，脉细微涩。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压125/79mmhg,体重54.2kg。
辩证分析：四诊合参，此属气虚阳微而心慌胸闷。卫阳无助则平素怕冷。阳虚则阴寒内生，阴寒阻阳于外，阳不归阴则寐浅早醒。寒聚下焦，真阳衰微则温煦失职，下焦失助无力祛邪则慢性子宫颈炎缠绵难愈。
诊断： 心悸—心阳不振，阳不入阴证。
治则： 振奋心阳，潜阳安神。方用复脉汤加减。
处方： 炙甘草15g  生晒参10g  生地黄15g  麦冬10g  炒火麻仁10g  制附片6g  干姜10g  生桂枝6g  大枣15g   生姜3片             5剂自煎。
医嘱：宜多休息，适量活动。忌生冷寒凉食物，忌油腻、高糖饮食，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等，少吃水果。

2023年10月07日  二诊。
今复诊告知怕冷等症状略减。
诊断： 心悸—心阳不振，阳不入阴证。
治则： 振奋心阳，潜阳安神。续用上方加减。
处方： 炙甘草15g  生晒参15g  生地黄10g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附片10g  干姜15g   肉桂5g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g   生姜3片     5剂自煎。
医嘱：同前。

2023年10月15日  三诊。
余证尚可，唯睡眠仍不佳。
处方：炙甘草15g  生晒参15g  生地黄10g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附片10g  干姜15g  肉桂5g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g   首乌藤15g   生姜3片   7剂。

2023年11月20日  四诊。
睡眠稍改善，怕冷亦好转。
处方：炙甘草15g  生晒参15g  生地黄10g  麦冬10g  炒火麻仁15g  制附片10g  干姜10g  肉桂6g  大枣15g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  首乌藤15g  生姜3片  7剂。

此案病者无法定期复诊，服药断断续续，因其住在儿子家里，家务比较繁重，无法得到良好的休息，出行也相当不方便。
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