九旬老太四肢颤 不访用用左归丸
2022年06月04日10时14分初诊
患者郭某,女,93岁。以"胸闷气喘、双下肢水肿1周余,加重2小时"为主诉,以"1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心功能不全2.1.心功能 III 级( NYHA 分级)"为诊断,于2022年06月04日09时07分经门7诊收住入院。一、病例特点:1.病史:患者于一周前无明显诱因出现胸闷气喘、双下肢水肿,呈阵发性发作,每次持续约10分钟,动则加重,休息后症状缓解,伴有咳嗽、咳痰,有少量白痰,乏力,畏寒肢冷,无头痛头晕。2小时前上诉症状加重,端坐呼吸,到我院急诊科就诊,急查心电图示:1.正常窦性心律2.ST- T 改变(轻度)。急诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭"为诊断收住我科。入院症见:胸闷,端坐呼吸,双下肢水肿,咳嗽、咳白痰,全身乏力。2.四诊情况:面色萎黄,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹,形体适中,轮椅推入病房,语言流畅,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸急促,腹软,无疲疲瘩块。舌质暗红,苔薄白,舌下脉络迁曲、青紫,脉细弦。3.查体: T :36.2℃; P :62次/分; R :20次/分; BP :125/80mmHg;神志清,精神一般,慢性病容,查体合作。眼脸正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。咽部不红,扁桃体无肿大、结节,颈静脉无充盈。双肺听诊闻及明显干湿性啰音。心音可,律齐,心率62次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝颈静脉回流征阴性,麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常,四肢肌力肌张力正常,双下肢水肿,生理反射存在,病理征未引出。4辅助检查:急诊查心电图示:1.正常窦性心律2.ST- T 改变(轻度)。,1、中医鉴别诊断:本病与真心痛相鉴别。真心痛为胸痹重症,发作时疼痛剧烈,胸痛彻背,背痛彻心,汗出肢谅,口唇青紫,脉微欲绝,严重时会有生命危险。2、西医鉴别诊断:本病与急性心肌梗塞相鉴别,急性心肌梗塞发作时疼痛剧烈,常伴有汗出肢谅,口唇青紫,且疼痛时间常常大于30分钟,心电图及心肌酶有相应的动态演变过程。
中医诊断:1.胸痹心痛1.1.气虚血痰证
西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心功能不全2.1.心功能 III 级( NYHA 分级)
入院后给予:1.内科护理常规,内科一级护理,吸氧、心电监护,低盐低脂饮食。2.积极完善相关检查进一步明确诊断。3.卧床休息,留陪护二人。4.扩管、利尿、防止心肌重塑、改善心肌缺血及预防并发症等药物应用。5.应用益气生脉,活血化疲中成药静点。6.中草药以补益心肺,活血化痴为法,方用保元汤合血府逐癌汤加减。7.中医特色治疗给予艾灸、穴位贴敷等益气活血改善症状。
2022年06月07日11时08分查房:
患者神志清,精神一般,胸闷,气喘消失,双下肢不再水肿,仍乏力,家属追述患者有四肢不自主震颤情况多年,一直没有进行系统的治疗,纳食可,大小便可。查体:神志清楚,查体合作。舌暗红,少苔,脉细。口唇淡暗,颈软,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音粗,肺低可闻及散在湿性啰音;心界不大,心率73次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝牌肋下未及,双肾区无吓击痛。双下肢无水肿。患者乏力,行走困难,不自主震颤,舌红,少苔,脉细,考虑肝肾阴虚,治疗以滋补肝肾为主,处方以左归丸加减,具体如下:
山药20.00g,续断20.00g,地龙12.00g,醋鳖甲10.00g,菊花10.00g,牛膝20.00g,甘草9.00g,酒英肉20.00g,枸杞子20.00g,盐菟丝子10.00g,白芍10.00g,熟地黄30.00g,醋龟甲10.00g
3剂,日一剂,水煎服
2022年06月11日10时00分日查房,
患者神志清,精神一般,家属追述患者四肢不自主震颤情况减轻,可少量活动,纳寐可,大小便可。查体:神志清楚,查体合作。舌暗红,少苔,脉细。口唇淡暗,颈软,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音粗,肺低可闻及散在湿性啰音;心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝牌肋下未及,双肾区无吓击痛。双下肢无水肿。患者病情好转,带药7剂,今日办理出院。
按:老人的四肢不自主震颤,中医诊断为颤证,多是由于肝肾不足,阴虚风动所致,故该治疗时常常以补益肝肾滋阴,熄风为主。左归丸也是根据这种的组方原则而形成的方剂,所以对于这种老年人不自主震颤的病情,有较好的效果。大家如果遇见这样的病人,不妨一试。如有更多成熟效果良好的经验,欢迎分享。
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