门诊医案-脾胃相关

2024.03.20 750阅读 评论数 0 0

患者封某,男性,47岁

主诉:胃脘部灼痛、饥不欲食3个月

病史:患者自3个月前始出现胃脘部灼热感,隐隐作痛,伴有胃脘嘈杂,有饥饿感,但不思饮食,咽干口燥,症状持续性,多在夜间症状明显,影响睡眠,于附近诊所就诊予口服“奥美拉唑肠溶胶囊、养胃颗粒”治疗,症状无好转,舌红少苔乏津,脉细数。患者自发病以来,伴有盗汗、五心烦热、大便干结症状。

既往有糖尿病史10年,平素口服“二甲双胍片、格列吡嗪片”治疗,血糖控制可。否认有高血压病、冠心病史。家族中有糖尿病史。

查体:T37.3℃ P90次/分 R20次/分  BP110/60mmHg,神清,语利,面色潮红,口唇淡红,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率90次/分,律齐,心音中等,腹部柔软,肝脾未及,上腹部胃脘部轻压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无浮肿,四肢肌力5级。舌红少苔乏津,脉细数。

辅助检查:血常规:HGB94g/l,心电图:窦性心律,心率90次/分。 血CA72-4 2.6u/ml  CA19-9 46u/ml CEA13ng/ml AFP 26ng/ml..空腹血糖:9.6mmol/l.腹部超声:肝胆脾肾未见明显异常。

中医诊断:胃痛

证型:胃阴虚证

辨证要点:以胃脘嘈杂、灼痛,饥不欲食与虚热症状共见,舌红少苔乏津,脉细数为辨证要点。胃热伤阴,胃失濡养,故见胃痛隐隐、烧灼痛;胃阴虚内热,可见有饥饿感,但胃阴少胃失濡养,腐熟受纳功能下降,故不欲饮食;阴虚津少,无以上承,则见口燥咽干,阴虚液耗,无以下溉,则肠道失调而大便干结,舌红少津,为阴虚液耗之象;脉象细数,乃阴虚内热之证。

治法:养阴生津。

益胃汤加减

患者高某,男性,83岁

主诉:胃脘部灼痛、多食易饥2个月

病史:患者近2个月出现多食易饥,饭后上腹部胃脘部灼痛,易口渴,喜冷饮,口臭,嗳腐吞酸,反复牙龈肿痛,小便频,小便发黄,大便秘结,曾多次查空腹血糖及餐后血糖正常,予“三黄片、清火栀麦片”治疗,症状无好转,舌红苔黄,脉滑数。患者自发病以来,神清,精神一般,无消渴烦渴症状。

既往有便秘病史多年,间断口服“三黄片、清炎栀麦片”治疗。否认有高血压病、冠心病史、糖尿病史。家族中有高血压病史。

查体:T36.9℃ P84次/分 R20次/分  BP160/90mmHg,神清,语利,面色潮红,口唇淡红,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率84次/分,律齐,心音中等,腹部柔软,肝脾未及,上腹部胃脘部轻压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无浮肿,四肢肌力5级。舌红苔黄,脉滑数。

辅助检查:血常规:HGB120g/l,心电图:窦性心律,心率84次/分。 血CA72-4 2.1u/ml  CA199 47u/ml CEA15.7ng/ml AFP 25ng/ml..空腹血糖:5.6mmol/l.腹部超声:肝胆脾肾未见明显异常。

中医诊断:胃痛

证型:热毒证

辨证要点:以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见,舌红苔黄,脉滑数为辨证要点。热邪雍胃,阻滞气机,故见胃脘灼痛,喜冷拒按;胃热腐熟水谷的功能极度亢进,所以出现吃得多而且容易饥饿症状,渴喜冷饮;胃炎内盛,浊气不降,则见口臭吞酸;火热循经上扰,故见牙龈肿痛;热盛伤津,则见小便短赤,大便秘结;邪热内盛,则舌红苔黄,脉滑数。

治法:清热解毒。

方药:清胃散加减

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