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作为临床医生，大家在临床上发现外感病多还是内伤病多？

外感病中伤寒多还是温病多？

大家想过没有，什么是温病？

如果我们把中医分成两大学派，就是外感学派和内伤学派。把外感分两大学派，就是伤寒学派和温病学派。

温病学派把中医学拉到了继伤寒学、内伤学之后的又一个顶峰。

何廉臣选编的《重印全国名医验案类编》，这本书对后世临床医生的影响比较大。看看目录，按什么体例编排的？全书分上下集。上集，四时六淫病案；下集，传染病案。上集中包括风淫病案、寒淫病案、暑淫病案、湿淫病案、燥淫病案、火淫病案。疑惑：难道当时全国的名医都治外感病、不治内伤病？

翻看书中案例，里面也有内伤病病案。那么，作者为什么要这样编写？

从邪考虑，从邪立论。外感多见邪，当然内伤也会生邪，这是从外感的角度立论的。

临床上，外感病见得并不比内伤病少。而当前临床的现状是，会治外感病的中医越来越少，很多医 生眼中全是内伤病。不识病在皮毛，只识病在脏腑。

我们想想，历史上，有那么多名医，留下来的不是伤寒医案就是温病医案，为什么我们现在见得伤寒、温病很少？或者善于治疗伤寒、温病的医生很少？而很多医生只用几则经验方或专病专方就可行医一生，这本来就有点不正常。

当我们面对病人时，我们应该分清楚外感、内伤，伤寒、温病，一定要分清楚。有时分不清，没关系，只要有这种想法，有意地去分，自然地就分清了。

什么是温病？

是发热类病变？伤寒的病变也发热啊，内伤杂病也可以发热，气血阴阳虚都可以发热。中医的很多概念，我们发现经常不能顺口作出满意的回答，类似于什么是表证、里证？好像脑子里知道，但要说时又突然不明白。桂枝汤可以调和营卫，什么是营卫不和？什么是营卫？我们都在用，需要琢磨。不明白时就去读书。医生都是这样进步的。

说个病人。有个患者18岁，"五一"就诊。昨天下午开始嗓子疼，晚上加重，晚上出现发烧，今天上午来看病。看病时嗓子疼，用西药退烧药后烧退了，现在身上有点热，不怕冷，嘴干，喝水比平时多点，身上难受，不疼，头有点难受，疼的不厉害。舌质红，舌苔不厚，薄，以白为主，带点黄。脉浮 数。

怎么治？

检查见咽黏膜充血，扁桃体充血肿大I度，表面有散在脓点。吃饭还可以。大便？昨天下午发病的，没有足够时间观察大便变化。

大家可以开张处方出来。

大家认为这是表热证。用什么方？

大家认为这是典型的以咽痛和发热为主症的银翘散证。大家开出来的方多数是银翘散加减。

有个问题：淡豆豉的性味是辛温还是辛凉？吴鞠通笔下银翘散方中淡豆豉应该是辛温的。淡豆豉有两种炮制法，我们在药房抓到的是辛温的还是辛凉的？

药，煎多长时间？有后下药，后下的药需要煎多长时间？整个银翘散煎多长时间？这也是需要我们去思考的。

我看到有人在处方里加了玄参10克，黄芩10克。

为什么要加玄参？

有说养阴，热邪有可能伤阴。但，热邪有可能伤阴，也有可能伤气啊，发热病人也无力呀，是不是也需要加补气药？

我不是说加玄参一定不对，我只是提出来供大家思考。温邪易伤阴，什么时候应该加养阴药，这是需要思考的。理论搞清了，才可能在理论指导下更好地开出处方来。

这里没有绝对的对与错，每个人有自己的体验，这里还涉及配伍，因此很难去说这味药在方中出现应不应该。但用不用这味药，都要有理论支持，而且还要反复用实践去矫正自己的理论。

为什么要加黄芩？

黄芩清肺热，该病人有没有肺热？方中加用每一味药都要有对应的药证，这个证是辨出来的，不是猜出来的，也不是经验出来的。中医首先是理论医学。我们可以说，中医、西医都需要经验，但前提都是理论医学，我们是在理论指导下用方用药的，这就是我们学理论的重要性。如果只靠经验，那我们记上一堆经验方不就成好医生了？没用的。

在大家的常识里，银翘散方的君药是哪一味？

有说银花。银花该用多大量？

开银翘散方时，通常会开几剂？

银翘散证应该有汗，至少不应该无汗，如果该病人无汗呢，怎么变？如果由于用上西医退烧药汗相对多，怎么变？

银翘散证舌苔不腻，若舌苔腻，白腻，或黄腻，在这个基础上用不用银翘散？用，怎么加减；不用，用啥方剂？

临床经常发现这种情况，脉和症辨的就是某个方证，但舌苔不支 持，继续用该方加减还是舍弃该方用其他的方剂？

慢性咽炎患者，长期咽干，似乎辨出阴虚证。但舌苔腻，怎么办？养阴药用不用？阴虚怎么舌苔这么腻？辨阴虚的理由？千万要辨证，不要猜证，不然一辈子是庸医，阴虚得有阴虚的表现，就因为嗓子干、嗓子疼时间长了就是阴虚？舌苔腻怎么敢用养阴药？舌苔腻在需要用养阴药的时候是这个人快死的时候，门诊的病人活蹦乱跳的几乎没有一个能用进去，这就是理论医学，不敢超越理论，不能凭感觉就这样用，这是会完蛋的，会让病人完蛋、最后医生也完蛋。这儿阴虚即便敢用银翘散，肯定得做较大的加减。舌苔腻时有了湿邪，银翘散方中哪一味药去湿邪？至少银花、连翘不去湿邪，反过来会不会助长苔腻？有的人吃了银翘散，烧退嗓子不痛了，就是舌苔腻，不想吃饭，怎么腻的？银翘散用的。碰到一个发热、咽痛的病人，有没有可能在一两天之内完全治好？十年前需要先后用两张方剂，十年后一张就治好了，说明我们进步了。不进步不行。用上银翘散把肺的邪解决了，把脾胃伤了，需要我们再调一次脾胃，能不能去肺邪的同时不伤脾胃？一定要思考。

说了半天，退回来看吴鞠通是怎么说的。后学者需要学前人的很多方剂。开始学方剂就学一张方，把组成背下来，然后会用，用上有效就好了。但要继续成长时，我们发现掌握的这部分东西远远不够用，这时需要对每张方剂找到出处，琢磨作者制方时的思考，与作者沟通了也许才能真正明白这张方剂，才可能真正学会使用这张方剂。

要真正学会一张方剂，需要读作者的原文，需要破解作者当时立方的思维，实际上我们学方是学法。方以载法，法是无形的，方是有形的。中医通过有形的方传承了无形的法，一定要找着立方的法才能去破解所立的方。

当然，读原书可能没有刚才说得这么轻松，没关系的，一个人要变得有高度，一定要读点有难度的东西，不然始终上不了台阶。

银翘散是吴鞠通《温病条辨》里的一张方剂，他说："太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。"

"太阴风温"，什么意思？好像读了也没啥感觉。经典的东西需要反复琢磨，不然没多少感觉的。比如《伤寒论》原文，很乱，读上三遍不知道读啥。《温病条辨》要好读的多，并且吴鞠通在条文下自己就有解释，《温病条辨》整个读下来特别精彩。后世骂吴鞠通的特多，但是你认真读了《温病条辨》就会发现他是一个大医。吴鞠通在写《温病条辨》的时候不到40岁，正因为他年轻，好多人就骂他啥也不懂就写书编书。编书的人多了，像这样不经意编出个经典也不容易。

"太阴"，在《伤寒论》里指的是太阴病，是阴证、里证，而在吴鞠通笔下，指的是肺，和伤寒的"太阴"无关。

先说什么是温病。

叶天士在《温热论》中说："温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则化热最速。未传心包，邪尚在肺，肺合皮毛而主气，故云在表。"

温病和伤寒不一样，温病受的是温邪，伤寒受的是寒邪。伤寒是伤于寒邪，尽管后世很多注家认为不是，但是张仲景笔下是以寒邪为重点关注对象的。无论表证、里证，从麻黄、桂枝到附子、干姜，都是祛寒的。柴胡、黄芩、石膏、知母清热，这种热邪张仲景认为是寒郁化热的，不是一开始就是热邪。温病和伤寒不同的是发病一开始就是热邪，叶天士说温邪。寒邪从皮毛入，而温邪从口鼻入，也就是"温邪上受"。