每个患者我一般都会记录电子病历
最近因为疫情,很多人都居家了,有些慢性病或需调理身体的患者朋友,就找我网诊。这个时候,我的电子病历就发挥很大作用了。
基本上,每个找我看过中医的患者,我都会记录比较详细的病历。因为中医看病,需要四诊合参,问的内容比较多,有时候甚至感觉比较细,但是没有办法,尤其是初诊的患者,花费的时间更多,复诊的话,还稍微好一些。有些初诊的患者,因为病情复杂,病程比较久,甚至几十年,需要详细询问的情况就非常多了。时间甚至半个多小时,所以我也不断和我的患者说,就诊预约陈医生,务必提前联系,方便就诊。我一直主张,看中医还是预约为好,大家都可以节省宝贵的时间。
举例,具体来说,吃饭睡觉大小便,再细分来说,睡觉,是难入睡,还是容易醒,还是醒来的早,醒来后能否入睡,做不做梦,做的噩梦还是普通的梦……都有不同的诊断意义。再比如,出汗异常的问题,细问来说,汗是怎么出的,上半身还是下半身,脖子以上还是脑门,左侧一半还是右侧一半,出的汗粘的还是清冷的,汗的颜色,黄?黑?……不记录根本记不住,患者也记不住。比如最常见的,大便问题,大便粘厕所吗,难冲吗?大便硬是先硬后软,还是整条都是硬的,有些患者自己都忘记了观察。所以这个时候,医生又需要交待患者,平时怎么观察情况,下次复诊的时候问起来才不会一问三不知,或者回答问题模棱两可。对于一些老年人,更是需要交待陪同的家属。这些,都是医生需要做的。
虽然刚开始会辛苦一点,但是对于患者复诊,或者病案复盘演练总结,作用就非常大了。这样不论我在哪里,或患者在哪里,都可以打开我的优盘,查看我的资料。有些患者隔开五六年再次找我看诊,还能够看到之前的病历。这样,对于疾病的流程和变化心中也更有大概印象。比如现在是2022年,可能2017年找我看过病,我一看病历就大概治疗了。
比如这个老病人,是个干瘦的老人家,没有胃口,睡觉也不好。没有力气。陆陆续续服药三四十包。效果就出来了。用的方子也比较简单,生地,石斛,茯苓,黄芪,玉竹,百合之类的。如果我没有记录电子病历,那基本就不可能知道了,尤其变化情况。如果我不在医院,那么很多细节的东西,仅仅看处方是看不出来的。有些患者,之前看过疾病,有些情况自己都忘记了。一问才知道也改善了。
再比如这个患者,看的失眠。也是看了很多次。病吗?有难有易,有短疗程,有长疗程。很多常常就有肝的问题。这个肝不仅仅包括器质性的问题,也包括了功能性问题,比如脾气暴躁,生闷气。也有些脾胃问题,胃不和则卧不安。等等。很多原因。
我通过翻阅用的方子,还有每次的记录,就可以总结很多东西。那么,看一个病人,就相当于看了10个病人,经验的积累也是非常迅速的。中医学习,有间接经验,也有直接经验,都是需要自己不断摸索的。关键区别就是能够用有限的时间,获得数倍的经验心得。古往今来,每个优秀的中医都是这样过来的。

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