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跟师一得《心衰》案

2023.05.29 944阅读 评论数 3 20

患者商某某，女，30岁，2023年5月6日就诊。

主诉：间断心慌、乏力5年，加重伴喘憋6天。

患者5年前外感后，未积极治疗。后爆发心肌炎，进行性加重为心力衰竭。就诊于某省级医院，住院治疗后症状缓解出院。具体用药不详。1周前去北京出差，劳累后心衰症状加重，持续性心慌、胸闷、气短，夜间不能平卧，伴双下肢重度指凹性水肿。就诊于安贞医院急诊科。辅助检查：2023.04.30（安贞医院）心脏彩超：射血分数23%；左心增大、左房增大；左室肥厚、二尖瓣反流（重度）、主动脉瓣反流（重度）、三尖瓣返反流（轻度）肺动脉高压（轻度）；主动脉窦部及升主动脉增宽、左心功能明显降低、下腔静脉增宽。肌钙蛋白Ⅰ310、BNP4951血红蛋白90左右。当时住院床位紧张。急诊门诊输液治疗3天后，患者返乡。

口服药物沙库巴曲缬沙坦 1片BID，琥珀酸美托洛尔1片QD、托伐普坦片半片 QD恩格列净、维立西胍片。

因为患者刚就诊于安贞医院，西药的使用方案已经相当完备。但患者主观情况仍然无较大改善。告知患者及家属病情严重，随时有猝死风险之后，患者选择门诊中药口服治疗。

刻诊：神疲乏力、心慌气短、伴喘憋，间歇性濒死感。四肢湿冷，双下肢重度指凹性水肿。纳差，夜寐差，夜间不能平卧。小便量少，大便尚可。舌淡红苔剥落，舌下静脉淤滞。脉沉细无力。

处方5帖，如下：

党参10黄芪10桂枝10炙甘草6

茯苓10白术10陈皮10清半夏10

炒谷芽10炒麦芽10丹参10龙齿10

5月11日二诊：药后精神好转，乏力改善，食欲改善，余诸症同前。

二诊原方加红景天10g。7帖。

5月16日三诊：药后精神状态好转，乏力改善，食欲增加。夜间可以平躺、无胸部喘憋、胸闷情况。舌淡红苔薄白。

处方7帖，如下：

党参10黄芪10桂枝10炙甘草6

茯苓10白术10陈皮10清半夏10

炒谷芽10炒麦芽10丹参10红景天10

当归10益母草15

浅析：患者无先天疾患，初始为外感后，劳倦不止，逆传心包。病由表入里。虽经诊治，并未透邪外出。仍有余邪留在体内。再次劳累后发作。心火衰，不能暖脾土，土不制水，水气凌心。则在心脾。辨病位在心脾。属心脾阳虚、水气凌心之证。急则治其标，择举元煎合六君子加减。举元煎不仅可以固下焦之气，同时可以顾护胸中宗气。类比张锡纯先生之升陷汤。六君子培土以制水，以丹参稍通血中淤滞。

二诊加红景天增益气活血，通脉平喘之功。

三诊脾胃得护，已有根基，加当归、益母草以达活血化瘀、行气利水之效。
师言：诊病辩证第一，遣方最重架构，得经方神韵即可。类比于临帖，先入贴，再出贴，可自得一派心法。
自感：名师不如明师，得之甚幸！

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