临证医案记录

2024.09.03 523阅读 评论数 1 2

患者李某,男,56岁。

主诉: 右肩关节疼痛,活动受限1月余,加重3天

病史: 患者1月前无明显诱因出现右肩关节疼痛,活动受限,3天前遇阴雨天气后感觉病情加重,得温痛减,畏风恶寒,肩部沉重感,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。

查体: 右肩关节无明显肿胀畸形,肩关节广泛性压痛,尤以结节间沟、喙突、肩峰下滑囊大结节等处明显,右肩关节活动度较左侧明显受限。

辅助检查: 右肩关节x线示:右肩关节骨质未见明显异常,实验室检查未见明显异常。

中医诊断: 肩痹

证型: 风寒湿型。

辨证要点: 患者右肩关节疼痛,活动受限,阴雨天加重, 畏风恶寒,得温痛减,为感受风寒湿邪,气血运行受阻之象,气血运行不畅,不通则痛,患者舌质淡,苔薄白,脉弦紧,皆为风寒湿阻之象。

治法: 祛风散寒、除湿通络。

方药:蠲痹汤加减。

羌活、姜黄、当归、白芍、炙黄芪、防风各30g, 炙甘草10g, 生姜5片;

5剂,水煎服,日一剂,早晚各一次,温服。

避风寒,畅情志,不适随诊。

患者耿某,男,67岁。

主诉:双膝关节疼痛,活动受限6年余,加重1周。

病史:患者6年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,活动后加重,休息后缓解,曾在外院骨科门诊就诊,予以口服“布洛芬缓释胶囊”、“氨基葡萄糖胶囊”等药物治疗,6年来症状反复发作,时轻时重,逐渐出现畸形。1周前因劳累症状较前加重,双膝关节萎弱无力,伴腰弯背驼,神情倦怠,面色晦暗,舌质淡暗,苔薄,脉沉涩。

查体:双膝关节无明显肿胀,轻度内翻畸形,局部皮温正常,双膝关节内侧压痛明显,研髌试验(+),浮髌试验(-),双膝关节活动度尚可。

辅助检查:双膝关节X线:双侧膝关节退行性改变,双侧膝关节内侧间隙变窄。

中医诊断:膝痹  

证型:劳伤瘀滞型

辨证要点:患者年老体衰,加之长期劳作损伤,气血受损,运行不畅,久而成瘀,瘀则不通,不通则痛,故出现关节疼痛。舌质淡暗,苔薄,脉沉涩皆为气血瘀滞之象。

治法:补肾壮筋,活血止痛

方药:补肾活血汤加减

熟地、破故纸、菟丝子(各10g),

鸡血藤10g、白花蛇3g。

7剂,水煎服,日一剂,早晚各一次,温服。

避风寒,畅情志,不适随诊。

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