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肝硬化失代偿期, 临床表现以腹水、腹部膨大胀满、皮色苍黄、纳差、疲乏无力、脉络显露等为其特征, 相当于祖国医学“臌胀”范畴。

病例资料1

患者XX，男性，48岁，因“腹胀、双下肢水肿1月余”入院 ；

查体：体温：36.5℃，脉搏：67次/分，呼吸：18次/分，血压：132/90mmHg，肝病面容，皮肤粘膜黄染，前胸部可见蜘蛛痣，肝掌；巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区叩击痛（-），移动性浊音（+），肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

辅查：腹部彩超：肝硬化，脾大，腹水；输血五项：HBsAg 阳性(+)；

          腹部增强CT提示：肝右叶、尾叶占位，考虑肝ca可能性大，肝硬化，门脉高压、腹水，AFP11.64ng/ml。

舌苔、脉象：舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉沉细。

入院诊断：

   中医：鼓胀-阳虚水泛夹瘀证

   西医：1.肝硬化失代偿期 腹水

         2.肝恶性肿瘤

         3.慢性乙型病毒性肝炎

中西医治疗方案

1、中医辩证施治，以温补脾肾、行气利水、活血化瘀为法，方拟实脾饮和软肝煎加减。

2、护肝、利尿消肿，白蛋白等对症治疗。

处方图片，

病例资料2

患者苏XX，男性，51岁，因“腹胀、乏力2周”入院 

查体 ：腹部膨隆，腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛（±），无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区叩击痛（-），移动性浊音（+）。肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

辅查：腹部彩超：肝硬化声像；胆囊壁水肿样改变；脾大；腹水。腹部CT提示：肝硬化、脾大，腹水；请结合临床。输血五项：阴性(-)。

舌苔、脉象：舌质淡，苔白，脉沉弦无力。

入院诊断

中医：鼓胀-脾肾阳虚证

西医：1、肝硬化失代偿期 腹水

2、酒精性肝病

中西医治疗方案

中医辩证施治，以温补脾肾、行气利水为法，方拟实脾饮和软肝煎加减。

治疗上予护肝、改善肝功能、利尿消肿及对症支持治疗。

中医治宜温补脾肾，化气行水，方药予实脾饮和软肝煎加减，拟方如下：

    党参15g     白术18g     附子9g      肉桂5g

    猪苓15g     泽兰10g     黄精15g     虎杖20g

    山慈菇15g   醋鳖甲25g   土鳖虫10g   大腹皮15g

    重楼10g     杜仲15g     黄芪25g     厚朴8g

    木香6g      白芍12g     炙甘草8g

    用法：予中药配方颗粒14剂，日一剂，开水冲服，早晚分服。

复查腹部彩超：肝硬化声像；肝囊肿；胆囊缩小，壁增厚、毛糙；脾大。

病例资料3

患者陈XX，女性，72岁，因“腹胀1周”入院 。

查体 ：体重52kg,腹围83.5cm,腹部膨隆，腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛（±），无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区叩击痛（-），移动性浊音（+）。左踝部轻度水肿。

既往：患者是乙肝病毒携带者，长期酗酒史。

辅查：血生化：谷丙转氨酶 43U/L↑，URCA 359μmol/L↑，谷草转氨酶 67U/L↑，CK_MB 67IU/L↑，ALB 25.9g/L↓，HDL-C 0.80mmol/L↓，TBA 22.95μmol/L↑，A/G 0.5↓，AST/ALT 1.6↑，Ca 2.09mmol/L↓，CL 109.00mmol/L↑，前白蛋白 53.0mg/L↓，超敏C反应蛋白 9.00mg/L↑，胆碱脂酶 1797U/L↓，GLB 49.8g/L↑，视黄醇结合蛋白 11.0mg/L↓，胱抑素Ｃ 1.09mg/L↑，SAA 10.1mg/L↑，IV型胶原蛋白 177ng/ml↑，GR 96.60U/L↑；乙肝两对半：HBsAg 225.00ng/ml，HBeAb 6.30PEI U/ml，HBcAb 12.00PEI U/ml；乙型肝炎DNA测定：乙肝病毒 7.71x10^4copies/ml。

腹部彩超：肝脏实质回声弥漫性改变，符合肝硬化声像；胆囊壁增厚、毛糙，考虑低蛋白所致可能性大；盆、腹腔积液。腹部CT：肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，左肾囊肿。

舌苔、脉象：舌质淡，苔白，脉沉弦无力

入院诊断

中医：鼓胀-脾肾阳虚证

西医：1、肝硬化失代偿期 腹水

      2、慢性乙型病毒性肝炎

中西医治疗方案

1、中医辩证施治，以温补脾肾、行气利水为法，方拟实脾饮和软肝煎加减。

2、治疗上予护肝、改善肝功能、利尿消肿、白蛋白及对症支持治疗。

中医治宜温补脾肾，化气行水，方药予实脾饮和软肝煎加减，拟方如下：

    党参20g      白术12g      附子6g         土茯苓30g

    猪苓20g      泽泻20g      丹参20g       虎杖30g

    山慈菇20g   醋鳖甲20g   土鳖虫20g    大腹皮20g

    重楼10g      干姜6g        黄芪20g       厚朴6g

    三七粉6g     白芍20g      灵芝6g         白花蛇舌草30g

    炙甘草6g

    用法：予中药配方颗粒12剂，日一剂，开水冲服，早晚分服。

查体：体重44kg,腹围75cm,腹部稍隆起，腹壁无静脉曲张，右上腹无压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区叩击痛（-），移动性浊音（±）。左踝部无水肿。

复查腹部彩超：肝实质回声增粗，请结合临床；胆囊继发性改变；脾大；腹水。

方解及运用：

辩证要点：臌胀病形成机理主要与肝、脾、肾三脏功能失调有关。病机为本虚标实, 虚实错杂, 治宜利水消胀, 同时兼顾肝、脾、肾诸脏。

加减变化：本方治疗脾肾阳虚水肿常用方。方中用太子参或党参、健脾益气; 附子、肉桂温肾助阳;大腹皮、草果、厚朴、木香下气导滞，化湿行水；木瓜除湿醒脾和中，醋鳖甲、土鳖虫、山慈菇软坚散结; 猪苓、大腹皮、泽泻淡渗利湿; 丹参、三七活血通络，诸药温阳健脾、行气利水、活血通络、 软坚散结为一体, 扶正祛邪, 巧中病机要害。

方解及运用：    

现代的运用：肝硬化腹水、慢性肾小球肾炎等；

注意事项：阳水者，非本方所宜。

上述两位患者通过中西结合治疗后，腹围、体重下降，腹水明显减少，双下肢水肿消退。

鼓胀中医药治疗趣味方歌

气血水虫皆臌胀，    

饮酒情志怒所伤；

肝郁脾虚肾精亏，

寒湿困脾面苍黄。

肝肾阴虚唇紫暗，

脾肾阳虚腹胀宽；

气滞血瘀胁刺痛，

湿热蕴结口苦干。

分清虚实施良方，

疏肝理气胃苓汤；

温中健脾父老姜，

实脾利水瓜果香。

中满分消茵陈夏，

调营十枣舟车榔；

附子理中五苓散，

六味一贯膈下养。

个人经验：

附注：鼓胀为现代肝硬化并腹水（失代偿期）之病症，病机病因相当复杂，本虚标实、虚实交错；辨证施治、理法方药、标本兼治，治疗用药要求严格。

常用实脾饮（令父煮老姜、瓜果朴鼻香）加软肝煎（四君子+二鳖丹）治疗脾肾阳虚型鼓胀（腹大胀满、按之如囊裹水）；

用中满分消丸（陈夏六君子十胃苓散）合茵陈蒿汤治疗湿热蕴结型（腹大坚满、脘胀撑急）；

用附子理苓汤、《济生》肾气丸等治疗脾肾阳虚型（胀满不舒、早宽暮急）。