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精选 没有柴胡四症的小柴胡汤证

2021.12.26 1382阅读 评论数 4 16

没有柴胡四症的小柴胡汤证

魏某某，女，75岁，2021年11月23日初诊。

主诉：咳嗽30天。

现症见：咳嗽，干咳无痰，但头汗出，小便偏黄，有时打喷嚏不止，有时症如常人，涕时而色白清稀，时而质稠带血丝。

方证辨证：此为小柴胡汤证，宜小柴胡汤加减治疗，其方如下：

柴胡15黄芩10党参10半夏12

生姜5片大枣4枚甘草10百部10

结果：2021年11月26日电话随访，服用上方3付后诸症已！

按语：本案很多人想不到用小柴胡汤。从现症看，没有明显的“口苦咽干目眩”，也没有明显的“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食”这些柴胡四证，理应没有使用小柴胡汤的机会，但是仔细分析仍然有一些蛛丝马迹，“有时打喷嚏不止，有时症如常人”，这不是“往来寒热”吗？少阳病处于表里之间，有时正气盛，病趋于表则恶寒；有时正气衰，病离开表而趋于里则恶热，往来寒热就是这么来的，可见病在少阳时，正邪分争互有胜负，正气一会儿趋表，一会儿离表入里，症状则随之忽寒忽热，病在表者打喷嚏不止，病离表时喷嚏止而症如常人；里有热时涕稠带血丝，里有寒时涕色白清稀，里有热时病趋于里，里有寒时病趋于表，故“涕时而色白清稀，时而质稠带血丝”也是一种往来寒热，仲景在S101是这样说的，“伤寒中风，有柴胡证，单见一证便是，不必悉具”，笔者就是根据这一条，断然决然开出小柴胡汤，此其一也！

其二是，从“但头汗出、小便偏黄、涕时而质稠带血丝”这些症状可知属阳证无疑，然阳证有三种，表阳、里阳和少阳，表阳肯定排除了，因为表阳就是太阳病，太阳病是表热，不会出现“小便偏黄”和“涕黄稠带血丝”这些症状；如果是阳明病，不会出现往来寒热这些现象，阳明病是但热不寒，这样用排除法排除太阳和阳明，就是少阳病；还有另外一种思路也可以得出少阳病，打喷嚏不止者，此为太阳病；前面这些“往来寒热”、但头汗出者，当为少阳病；小便偏黄、涕时而质稠带血丝者，当为阳明病；故本案之咳嗽当现三阳合病的情形，根据仲景法旨三阳合病当取少阳，太阳依法当汗，阳明依法当吐下，少阳不可汗不可下不可吐，故三阳合病只能从少阳治之，且看S99“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡（加石膏）汤主之”。此条中的身热和手足温而渴，这是阳明病；恶风和项强，这是太阳病；颈强和胁下满，这是少阳病；故此属三阳合病，因为有太阳病，依法当发汗，可是少阳病不可发汗；因为有阳明病，依法当下之，可是少阳病不可下；既不可汗，又不可下，只能取少阳和法治之，而小柴胡汤正是少阳病主方。

第三，仔细分析一下这个病案，为什么一个非常常见的感冒咳嗽，超过一个月依然缠绵难愈，用《内经》上的话来说就是“邪之所凑，其气必虚”，无怪乎徐灵胎说小柴胡之妙妙在人参，真是独具慧眼、真知灼见！在《伤寒论》中指的是胃气虚，要不然为何桂枝汤要用姜枣草？要不然为何小柴胡汤要用人参和姜枣草？要不然为何白虎加人参汤要用人参、粳米和甘草？皆有保护胃气和提高正气的作用，达到《内经》中“正气存内，邪不可干”的目的。在《伤寒论》中人参的作用就是健胃以生津液，桂枝汤证时胃气也虚，但是虚的不严重，只用姜枣草足矣；小柴胡汤证时，胃气就虚的严重，而且还有寒饮上冲的现象，如喜呕和本案中的咳嗽，寒饮上冲于胃则喜呕，寒饮上冲于肺则咳嗽，所以本案的这个咳嗽是或然症，有没有都得用小柴胡汤，笔者之所以加百部只是对症治疗而已，百部是治疗咳嗽的广谱药，寒热虚实新久均可；小柴胡汤证的胃气虚要比桂枝汤证重，不仅要用姜枣草，而且还要加人参健胃生津液，要不然为何小柴胡汤证会有“咽干、心烦喜呕、默默不欲饮食”？显然津液进一步损失，表热有离表入里的趋势，用人参的目的就是，虽然第一道防线（表部）失守了，赶紧把疾病消灭在第二道防线（半表半里部），防止传入第三道防线（里部），同时给前线打仗的战士提供能量（津液），这就是小柴胡汤的要义！所以针对条文用方，只是使用经方的初级阶段，若能洞悉病机，针对病机用方，无疑扩大了经方的使用范围，无怪乎胡希恕讲“谨守病机”，无怪乎有的医家被称之为小柴胡先生，这是使用经方的高级阶段。此为笔者一辈子所追求的经方梦！

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