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精选 赤小豆当归散加减治疗痔疮出血

2021.05.10 189阅读 评论数 0 6

赤小豆当归散加减治疗痔疮出血

杨某，女，63岁，2020年1月29日初诊。

主诉：便血3天

现证见：便血色鲜红，大便正常，肛门疼痛。

诊断：此为赤小豆当归散证

治以赤小豆当归散加减

赤小豆30当归10 生地10白芍18

甘草6 仙鹤草30阿胶6（烊化）

结果：2020年2月7日，其女前来看感冒，言其母服2付时仍出血，嘱其继续服用，再服1付后诸症已，至今六七日未见再出血。

按语：患者曾患痔疮，今疼痛出血，多为外痔所致。从便血色鲜红可知此出血属热证无疑。于是想起惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证并治“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”，若按条文则无法应用，若以方测证，则清晰可辨。赤小豆清热祛湿，用量较大，为三升，是方中之主药；当归，虽温但用量较少，为三两，是活血祛瘀之药，二者合之可清热祛湿化瘀，可用于湿热兼瘀者，这一点可以从赤小豆当归散能够治疗“目赤如鸠眼、目四眦黑”的案例得到佐证，见百合狐惑阴阳毒病脉证并治“病者脉数，身无热微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之”，目赤如鸠眼就是眼结膜出血，赤是热象；目四眦黑就是眼角化脓，故可知赤小豆当归散可清热排脓，凉血止血。此等情形与痔疮类似，病位虽有上下之别，但是病机是一致的，只是急性炎症反应（红肿热痛）不发于上而发于下，不发于眼而发于肛而已。另外痔疮总以湿热为患，现代医学称其为静脉团，为瘀血在肛门的反应，故本案之痔疮出血，无论病形上还是在病机上，皆与赤小豆当归散证较为合拍，今病急故取其汤不用其散。

加生地、白芍、甘草和阿胶，有胶艾汤之义，胶艾汤原治妊娠下血腹痛，见妇人妊娠病脉证并治“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”，今移治痔疮下血疼痛，因证属热者，川芎和艾叶性温不宜，故去之；白芍原方用量为四两（12克），味苦微寒，利于热证，与甘草合为芍药甘草汤，可缓急止痛，为加强止痛之疗效，故芍药加量至6两（18克），治疗肛门疼痛，另外罗芷园谓白芍乃止血之神品，但是白芍用量超过30克可动大便，因本案患者大便正常，故仍取桂枝加芍药汤之芍药（6两）用量；之所以加仙鹤草，是为了加强止血，仙鹤草为一味收敛性的止血药，用途广泛，与生地、白芍和阿胶相须为用，为止血强力军团，故三付后患者便血止，诸症愈。

另外关于胶艾汤的主治和病机是有争议的，一般的传统认为本汤含有温性的止血药—艾叶，故用于虚寒性出血，尤宜部位在下者；而胡希恕先生的看法与此恰恰相反，认为本方大量用生地，为6两（18克），而生地是寒性祛瘀止血药，利于虚热证，不利于虚寒证，故应用于阳性、热性的出血，并与黄土汤做对比，黄土汤用附子，故其必有阴证的反应，虽用生地，但是生地与附子等量，为三两（9克），是胶艾汤生地用量的一半，故应用于虚寒性的出血。两者均为强有力的止血方，但在治疗出血方面，黄土汤与胶艾汤却有阴阳之殊，这是胡希恕先生的观点。以笔者愚见，关键在于生地的用量和方药的加减，试述如下：

若治疗虚寒性出血，则生地用量减半，与黄土汤生地用量相同，均为3两（10克），目的可能在于防止热药动血。

若治疗阳热性出血，则去艾叶和川芎，生地和白芍加量，均为6两（18克），本案之用胶艾汤当如是。

止血药有阿胶、艾叶、生地和白芍，其中阿胶寒热均可用，如黄土汤和黄连阿胶汤；艾叶性温，用于寒证；生地和白芍性寒，用于热证。

当归、生地、川芎和白芍，此四者为后世之四物汤，原方用量为当归3两，生地6两，川芎2两，白芍4两；其中当归和川芎均性温，为佛手散；生地和白芍均性寒，如犀角地黄汤中便有此两味；用于热证时，生地和白芍可加量，当归和川芎可减量或去之；用于寒证时，生地和白芍可减量至3两，与黄土汤之用黄芩和生地意义相同。

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