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随着医学科技的进步和人们生活水平的不断提高, 许多生物及理化因素所致的疾病已得到有效的预防和控制, 而与生活压力、工作紧张、社会竞争、环境污染、噪声等社会心理因素密切相关的疾病日益受到重视, 功能性胃肠病也因此受到广泛关注。

1 西医诊断认识

功能性胃肠病( FGIDs) 是指患者主诉各类胃肠道症状, 但临床检查包括影像学和实验室检查均无发现可解释症状的器质性病变者, 以往称为胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、胃肠运动障碍等。根据症状发生的部位可分为功能性食管病、功能性胃十二指肠病、功能性肠病、功能性腹痛、功能性胆囊和胆总管括约肌疾病、功能性肛门直肠疾病六大类。西医认为FGIDs 的病因和发病机制尚不完全清楚, 除遗传因素外, 其症状的产生与多种生理、病理生理改变有关, 如胃肠动力、内脏敏感性、脑肠轴、脑肠肽、社会心理因素、应激等[1] 。近年对FGIDs 的基因易感性研究发现, 肾上腺素受体、阿片受体、5-羟色胺受体和G蛋白-3 亚单位的基因多态性可引起免疫调控和神经调控的改变, 多种细胞因子( 如白介素4、肿瘤坏死因子等) 在发病中起重要作用[ 2] 。临床最常见的FGIDs 是功能性消化不良( FD) 和肠易激综合征( IBS) , 两者可同时存在胃肠动力障碍、内脏敏感性增加、胃肠黏膜轻微炎症以及心理障碍( 精神应激、焦虑、抑郁等) [ 3] 。新近由专家小组修订的FGIDs 罗马! 标准已经问世,根据调查, FGIDs 患者主诉较多、症状常重叠, 要严格分类非常困难, 不同医师的诊断差别也很大, 故有学者认为FGIDs 实际上是一类病, 过细划分并无必要, 诊断和治疗的关键是针对主要症状。目前的主流意见是罗马标准仅适用于科研工作, 而临床诊治应简化程序, 对有慢性胃肠道症状又未发现实质性疾病者, 应尽快针对主要症状进行诊断和治疗。

2 中医辨病辨证

谢老临证首先根据患者的主要症状进行中医辨病, 然后通过对患者的整体体质和局部病症进行综合分析得出中医辨证结论。谢老认为, FGIDs 的病因总不外乎中医所说的内因、外因、不内外因三种。内因即患者的体质因素, 以先天禀赋为主,受后天调摄和疾病的影响; 外因是指气候、环境、病原微生物等因素; 不内外因则是饮食起居失宜、情志过度、劳逸不均等社会、心理因素。外因和不内外因常协同作用于内因而导致发病。其病机总属肝胆疏泄功能失常和”或脾胃运化功能失常。如先天不足、脾胃虚弱, 或后天失调、损伤脾胃, 可导致脾胃运化失常而发病; 起居不慎、冷暖失宜, 风寒暑湿等外邪乘袭, 寒( 暑) 湿困脾, 也可导致脾胃运化失常而发病; 饮食无节、滥用药物, 损伤脾胃, 或嗜食辛辣刺激、生冷肥甘, 可导致痰热湿浊内蕴, 脾胃运化失常而发病; 情志过度, 肝气郁结, 肝胆疏泄失常,木不疏土, 可致脾胃运化失常而发病; 劳累过度、损伤脾胃或过分安逸、气机壅滞, 均会导致肝胆疏泄和脾胃运化失常而发病。FGIDs 的病位主要在食管、胃、胆、肠、魄门, 与心、肺、肝、脾、肾诸脏均有联系。心藏神, 为” 五脏六腑之大主”, 与小肠相表里。心神功能失常则精神思维活动错乱, 全身各脏腑窍官功能均可发生紊乱, 小肠受盛化物和泌别清浊的功能易受影响; 反之, 各脏腑窍官的功能紊乱, 特别是小肠功能失常也可引起心神失常。肺主气、主治节, 有调节全身精气敷布、水液代谢和脏腑经络气机的作用, 与大肠相表里, 肺的功能与大肠传化糟粕和主津的功能可相互影响。肝主疏泄, 有疏通畅达全身气机、调节情志、促进消化吸收、调节血液运行和水液代谢等作用, 与胆相表里。肝失疏泄, 可影响全身脏腑气血调畅, 影响胆汁的贮藏排泄和胆主决断功能, 导致情志、消化吸收等功能失常。脾主运化, 具有对饮食物进行消化, 吸收其精微和水液, 转输至心肺而输布全身的功能, 与胃相表里, 脾的运化功能与胃的受纳腐熟功能可相互影响。肾为” 先天之本” , 开窍于二阴, 肾的阴阳失衡可影响全身阴阳平衡和脏腑功能, 影响魄门的排粪功能。

综上所述, FGIDs 的发病总由脾胃虚弱、外邪乘袭、饮食不节、情志失调、劳逸不均等致病因素, 导致肝胆疏泄和”或脾胃运化失常所致, 情志失调在致病因素中占有一定比例。病位主要在食管、胃、胆、肠、魄门, 与心、肝、脾、肺、肾诸脏均有联系。

3 辨识郁病郁证

《丹溪心法》六郁? 云: “ 气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉, 故人身诸病多生于郁”, 又云: “ 凡郁皆在中焦” 。现代研究证实, FGIDs 和消化系统的许多器质性疾病如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎一样, 与精神心理因素和情绪障碍有着密切的关系。其心理异常包括两种情况: % 精神心理异常为主因, 胃肠症状只是其躯体症状的一部分, 称为” 原发性心理异常” ; & 胃肠病症状为主导, 经久不愈引起心理情绪的异常,称为” 继发性心理异常” 。正如《景岳全书》郁证? 指出: “ 凡五气之郁, 则诸病皆有, 此因病而郁也。至若情志之郁, 则总由乎心, 此因郁而病也” 。若精神心理因素为发病的主要原因, 中枢高级神经精神活动障碍引起胃肠自主神经功能紊乱, 胃肠分泌、感知、运动功能失常及其他脏腑功能失调, 即” 因郁而病” ,属于中医学” 郁病” 的范畴。若由于FGIDs 久治不愈或严重影响日常生活和工作, 引起心理情绪的变化, 属” 因病而郁” , 通常仍以胃肠病症为主病诊治, “ 郁” 仅作为一个病理产物或证候,即” 郁证”; 重者则当以” 郁” 为主证甚至主病诊治。如FD 是以上腹部不适、胀、痛、嗳气等为主要症状, 进食后加重, 中医诊断为” 胃胀”、” 胃痛” 、” 伤食”等。但若有明显的情志致病证据, 或伴有明显的精神情绪症状, 中医可诊断为” 食郁” , 如《丹溪心法? 所云: “ 食郁者, 嗳酸, 腹胀不能饮食” 。IBS 是以腹痛或腹部不适伴排便频率、粪便性状改变为主要症状, 通常中医诊断为” 气腹痛” 、” 久泻” 、” 脾约” 等。但若有明显情志因素导致发病证据, 或伴有明显的精神神经系统症状, 则中医诊断为” 肠郁” 。正如《中医临床诊疗术语》疾病部分》脾系病类? 中定义, 肠郁是因情志不舒、气机郁滞、使肠道运化失常, 以腹痛、腹泻或便秘为常见表现的郁病类疾病[4] 。

总之, 临证时应注意患者除胃肠症状外, 是否有精神情绪症状和其他系统功能障碍的表现, 以及症状发生的先后与轻重, 辨病与辨证相结合施治, 并注意观察治疗后反应, 必要时调整治疗。
4 治疗方药特点

谢老诊治FGIDs, 在审证求因、辨证论治方面有独到的见解, 遣方用药也独具特色, 形成了自己的诊疗特色和学术思想。谢老善于发挥中药汤剂的优势, 处方精炼灵活、配伍严谨, 尤其善用经方化裁, 顾护脾胃, 升清降浊。用药轻清甘淡、精纯不杂, 应合时令季节气候特点和脏腑病证演化规律, 不喜药多庞杂, 不喜重浊滋腻。药食并举, 心身并治, 湿热、痰热偏盛的患者, 劝戒烟酒, 少食肥甘厚味和辛辣食物; 寒湿、暑湿为病者, 提醒冬季防寒保暖, 夏季少用空调、少食生冷; 脾胃虚弱的患者,饮食宜清淡、易消化, 适当食用红枣、莲子、藕、姜、醋等健脾开胃。情志不畅、思虑过度的患者, 处方用药的同时, 适当予以心理疏导, 使其正确对待疾病, 树立治愈的信心。具体治法方药有以下特点:

4.1 疏肝、清肝, 调和肝胃肝脾: 肝木疏土, 助其运化; 脾土营木, 利其疏泄。若肝气失疏、土壅气滞, 或肝郁化火, 逆犯脾胃, 则引起肝胃不和或肝脾不和诸证。谢老治疗非常重视疏肝理气或清泻郁火, 调和肝胃或肝脾。如肝郁气滞、脾运失疏引起胃胀、痞满诸证, 治以柴胡疏肝散加减疏肝健脾, 柴胡10g, 枳壳10g , 白芍12g, 甘草4g, 青皮6g, 陈皮6g, 姜半夏10g, 茯苓12g, 制厚朴6g , 大腹皮10g, 神曲12g; 病久气滞血瘀引起胸胁胃脘刺痛、舌有瘀点者, 加郁金6g, 紫丹参12g 等行气活血。肝火犯胃、肝胃不和引起胃痛、吐酸等证, 以左金丸或戊己丸加味治疗清肝和胃, 川连3g, 吴茱萸2g, 白芍12、甘草4g , 陈皮6g , 法半夏10g , 竹茹6g, 枳壳10g, 乌贼骨12g, 川楝子10g, 延胡索10g。肝郁脾虚、肝脾不和所致的腹痛、久泻等证, 用参苓白术散合痛泻要方加减抑肝扶脾, 太子参12g, 茯苓12g, 白术10g , 炒苡仁12g,砂仁2g( 后下) , 扁豆衣10g , 陈皮6g , 白芍12g, 甘草4g, 莱菔英12g 。

4.2 燥湿、化痰, 运脾重于补脾: 脾为太阴湿土之脏, 主运化水谷精微, 喜温燥而恶寒湿, 通应长夏之气, 易受寒( 暑) 湿邪侵犯。若脾虚运化失健, 或寒( 暑) 湿困脾不运, 则水谷不能化生精微反为痰湿, 易发生脘腹胀满、便溏泄泻、食少倦怠、乏力消瘦等证。脾虚不运者治宜健脾助运, 湿困脾运者则当燥湿运脾。谢老临证重视燥湿化痰、行气运脾, 常用二陈汤作为组方的中流砥柱, 运脾重于补脾, 对用甘温滋补之品非常慎重, 特别是虽有脾虚但已造成痰湿不运、停滞中焦者, 甘温助热、滋腻碍邪, 过于甘温滋补可能反使气机壅滞、痰浊化热。因此, 即使脾胃虚弱必须温补脾胃, 也仅用太子参12g 和”或黄芪15g, 并且必须配伍燥湿化痰、行气助运之品, 如用香砂六君子汤加减行气健脾、燥湿化痰, 或用黄芪建中汤合二陈汤加减温健脾胃、行气助运, 药用: 太子参12g, 炙黄芪15g , 白芍12g , 炙甘草4g, 陈皮6g , 姜半夏10g, 茯苓12g, 枳壳10g, 砂仁2g( 后下) 、炮姜4g, 神曲12g , 炒二芽各10g。

4.3 散寒、祛暑, 用药应合时令: 谢老用药善于应合时令季节气候特点及脏腑病证演化规律。冬春之际或秋冬季节寒湿偏盛, 机体易感寒湿之邪, 导致脾胃运化失常, 谢老常用连苏饮合二陈汤加炮姜等辛开温散、健脾燥湿, 药用: 川连3g , 吴茱萸2g,苏梗6g, 蔻仁2g( 后下) , 陈皮6g, 姜半夏10g, 茯苓12g, 甘草4g,炒苡仁12g, 扁豆衣12g , 炮姜4g , 炒稻谷芽各10g。夏秋之交即长夏季节暑湿当令, 机体易受暑湿侵袭, 导致脾胃运化失常, 谢老常用藿香正气散或不换金正气散加减芳化醒脾、祛暑辟秽,苏梗6g, 藿梗6g , 陈皮6g, 姜半夏10g, 茯苓12g, 甘草4g, 枳壳10g , 制厚朴6g, 莱菔英12g, 蒲公英12g, 川连3g , 熟木香6g。春季风邪偏盛、秋季燥气当令, 运用辛香温燥之品应慎防辛散过度、耗伤津液, 特别是胃为阳明燥土之腑, 喜凉润而恶热燥, 湿浊易从热化、燥化而成痰热, 痰热中困、胃失和降则易胃胀、胃痛、嗳气、呕吐等; 痰热中困、腑气不通者, 则纳呆、腹胀、便秘等。用药时应慎防辛温助热、辛散伤津, 谢老常用黄连温胆汤合小陷胸汤加味清热化痰、苦降辛通, 药用: 黄连3g , 制半夏10g , 陈皮6g, 茯苓12g, 甘草4g, 枳壳10g, 竹茹6g, 全瓜蒌12g, 火麻仁12g, 连翘12g, 山楂12g, 神曲12g。

4.4 补肾、活血, 注重整体治疗: FGIDs 常症状重叠或交替出现, 也可伴有胃肠动力病, 如胃食管反流病, 或伴有其他系统的功能性疾病、功能失调症状, 如胸闷、心悸、头痛、失眠、出汗、高血压、荨麻疹、过敏性鼻炎、尿频尿急尿失禁、性功能障碍等。谢老认为应根据病人整体情况和局部症状综合分析、辨病辨证, 遣方用药体现中医整体观念和同病异治、异病同治的诊疗特色。如伴有胸闷、心悸、气短、失眠, 结合胃肠病主病主证辨证, 属痰热上扰、气滞血郁者, 可予小陷胸汤合黄连温胆汤、加郁金6g , 紫丹参12g, 茯神12g, 首乌藤12g, 合欢皮12g 清热化痰、舒郁安神; 属心脾两虚、心神失养者, 予归脾汤加减: 黄芪15g , 太子参12g, 茯神12g, 白术10g, 陈皮6g , 制半夏10g, 枳壳10g , 炙甘草4g , 首乌藤12g, 合欢皮12g, 郁金6g, 紫丹参12g 补益心脾、和营安神。伴有头昏头痛、血压高的患者, 结合主病主证辨证, 属肝阳上亢者, 可在主方基础上选加天麻10g, 蒺藜10g , 决明子15g 平肝潜阳。伴过敏性鼻炎、慢性鼻炎, 鼻塞喷嚏、头昏头痛者, 属风邪上受, 可在主方基础上选加蔓荆子6g,辛夷6g, 苍耳子10g 疏风宣窍。伴头昏乏力、颈项不舒、腰酸背痛或尿频、尿急、尿失禁等, 属虚证者, 在主方基础上选加鹿衔草12g, 寄生12g , 续断10g, 益智仁12g 补益肝肾。久病入络, 久痛入络者, 脘腹刺痛胀痛、舌质有紫气瘀点等气滞血瘀征象, 应适当加郁金6g, 紫丹参12g, 延胡索10g 行气活血。