精选 26.从“肝脾不和、湿热淤滞”论治腹胀尿频
西医尿频:正常成人白天排尿4~6次,夜间0~2次,次数明显增多称尿频。尿频既可以是生理性、精神神经性的,也可以是许多疾病的症状之一。导致尿频的原因较多,包括炎症、异物、精神因素、病后体虚、寄生虫病等。非炎症尿频表现为小便次数增多,但无疼痛。炎症刺激下,往往尿频、尿急、尿痛同时出现,有时还可有发热。
中医小便不利:小便量减少、排尿困难、甚至小便完全闭寒不通。小便不利包括中医病症中的淋证(相当于尿路刺激征)和癃闭,引起淋证的原因有膀胱湿热、肝郁气滞、脾肾亏虚;引起癃闭的原因有外感湿邪、感受热毒之邪、饮食不洁、情志失调、尿路阻塞、体虚久病。
中医淋证,又称五淋,是指以小便频数短涩、淋漓刺痛、小腹拘急引痛为主要临床表现的一类病证。有气淋、石淋、血淋、热淋、膏淋、劳淋之分。本病的发生与外感湿热、饮食不节、情志失调、体虚劳倦等因素有关。一般初病较易治愈,若病久不愈,或反复发作,不仅可转为劳淋,甚则转变成水肿、癃闭、关格等证,预后不良。西医学中的泌尿系统急慢性感染、结石、结核、肿瘤、急慢性前列腺炎、前列腺肥大,乳糜尿等病,以淋证为主要临床表现者,均可参照本节内容辨证论治。
2019-10-18 初诊
主诉:腹胀尿频4个月
现病史:曾多院多次进行各项检查均未见明显异常,用消炎药效果不佳,西医无他法治疗,患者愈发痛苦焦虑,故来寻求中医治疗。小腹胀,局部喜按,尿频、无尿痛,小便不黄,跳舞时容易漏尿。余无明显不适。舌偏红暗,苔微黄腻,舌下静脉曲张,脉沉细弦。
诊断:腹胀 尿频
辩证:肝郁脾虚,兼有湿热
处方:当归芍药散合四逆散加减。嘱清淡饮食,忌辛辣刺激生冷油腻发物,调畅情志,注意休息,避免劳累熬夜。
服药后,小腹胀、尿频减轻,继以上方加减猪苓、丹参、泽兰、马鞭草、王不留行等,纯中药治疗,续服50剂(因为中间停药,稍有反复),停药后腹胀尿频漏尿等未再发作。随访至今,未见复发。
(二)熊某某,女,50岁
2021-5-26 初诊
主诉:反复尿频、尿急、漏尿5年
现病史:尿频、尿急、尿不尽,尿黄,无尿痛,但小便时小腹胀,饮食辛辣刺激易发,劳累、咳嗽时常漏尿。乏力,易疲劳。口干口渴明显、饮水较多,口苦。纳寐可。大便偏干。体胖,舌红暗而胖,苔少。脉沉细弦。
诊断:尿频
辩证:肝郁脾虚,兼有湿热(伤阴)
处方:当归芍药散合小柴胡汤、五苓散(或猪苓汤)加减(因猪苓颗粒太贵,性价比不高,舍去不用;阿胶颗粒亦贵,用麦冬五味子替代)。方中还含有逍遥散、春泽汤、生脉散、当归贝母苦参丸之意。嘱清淡饮食,忌辛辣刺激生冷油腻发物,调畅情志,注意休息,避免劳累熬夜。
2021-7-6
服上方7剂后小便正常,无尿频尿急漏尿,停药1月余未见复发。现诉有时小腿抽筋(考虑还是湿热伤阴/津、筋脉失养),口干口渴减轻,无口苦。体胖,舌偏红暗苔薄白,脉沉细弦。现巩固治疗,守上方增白芍、改苦参为木瓜(养阴柔肝,祛湿舒筋)。嘱继续清淡饮食,忌辛辣刺激生冷油腻发物,调畅情志,适当锻炼,注意休息,避免剧烈运动、熬夜、过度劳累。
笔者见过多例小腹胀/痛、尿频的患者(此症中医叫做小便不利),各项检查基本正常,西医往往难以施治,当作尿路感染治疗效果不佳,故患者常求治于中医(可以归属于“淋证”范畴)。此类患者常见舌暗、脉弦,常有焦虑烦躁,其症状应为肝郁脾虚、湿热瘀滞引起(肝郁化热、肝郁血瘀,脾虚生湿、湿阻气滞),而非一般的尿路感染单纯由膀胱湿热引起,故宜用四逆散(脉弦较有力舌偏红暗)、当归芍药散(脉弦细舌偏淡暗而胖)、逍遥散或小柴胡汤(脉弦口苦)等,合五苓散或猪苓汤,常加活血利水药,如马鞭草、王不留行、益母草、怀牛膝或川牛膝、丹参配泽兰等,有时酌加温阳药以助膀胱气化,如肉桂、益智仁。其中,咳而小便出,属于中医“膀胱咳”的范畴,常用五苓散加减治疗。另外,还应嘱咐患者注意饮食、运动、情志的自我调节,如此往往能收到较好的效果。同时,治疗一定要连续、彻底,注重巩固调理,否则容易复发,亦举一例说明:
(三)刘某某,男,51岁
2019-9-6 初诊
主诉:小腹胀痛1年半
现病史:小腹胀满疼痛,喜按,尿频尿短无尿痛。腹胀明显时,自觉手臂皮肤发热,但又怕冷。腰酸腰痛。大便正常。口干口苦。耳鸣、耳聋如堵多年。舌红暗,苔黄腻,中有裂纹。脉沉弦。
既往史:前列腺钙化
诊断:腹痛 尿频
辩证:肝郁脾虚,湿热淤滞(伤阴)
处方:当归芍药散合小柴胡汤加减。嘱清淡饮食,忌辛辣刺激生冷油腻发物,调畅情志,注意休息,避免劳累熬夜。
2019-10-25
服上方7剂后小腹胀痛明显减轻,仅睡觉时小腹胀、不痛,其余诸症亦减。但10.10来医院复诊时因我处有事外出,故去他处另行开药,服后反全身不适,后患者又工作忙未复诊。今其妻前来代诉,诸症复前。效不更方,守原方7剂。
2019-11-6
无小腹胀满,有尿频尿短,夜尿3-4次。稍腰酸腰痛。无口干口苦。耳鸣耳聋如堵。舌红暗,苔黄腻,中有裂纹。脉沉弦。今主诉“头痛2个月”,有头部外伤史。有时胃中反酸嘈杂。头颅CT:未见明显异常。改通窍活血汤加减(因麝香过于昂贵,用九香虫替代)。
2019-12-13
无头痛。又小腹胀满,尿频尿短,夜尿3-4次。稍腰酸腰痛。无口干口苦。耳鸣耳聋如堵。舌红暗苔黄腻,无明显裂纹。脉沉弦。守10.25方,7剂。
2020-3-10
服药好转,未巩固治疗,停药后现又复发。头痛,头顶有时刺痛。耳聋。小腹胀,尿频尿急。舌脉同前。守11.6方合当归芍药散加减,7剂。
2020-5-6 随访
家属代诉无明显头痛,仍耳闭耳聋,仍小腹胀但不痛,尿频尿急(总体较前轻松)。
此案患者病程较长、病情复杂、较为顽固,又由于各种原因未能连续治疗、巩固疗效,故而症状容易反复。
《金匮要略》:当归芍药散
别名六气经纬丸(《元和纪用经》)。
处方当归9克 芍药18克 茯苓12克 白术12克 泽泻12克 川芎9克
制法上六味,杵为散。
功能主治养血调肝,健脾利湿。主妇人妊娠或经期,肝脾两虚,腹中拘急,绵绵作痛,头晕心悸,或下肢浮肿,小便不利,舌质淡、苔白腻者。现用于纠正胎位、妇女功能性水肿、慢性盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、妊娠阑尾炎,以及慢性肾炎、肝硬化腹水、脾功能亢进等属脾虚肝郁者。
用法用量每服6克,温酒送下,一日三次。
备注本方主治妇人肝虚气郁,脾虚血少,肝脾不和之证,重用芍药以敛肝止痛,白术、茯苓健脾益气,合泽泻淡渗利湿,佐当归、川芎调肝养血。诸药合用,共奏肝脾两调,补虚渗湿之功。据《元和纪用经》所载,本方原用于养生,能"祛风,补劳,养真阳,退邪热,缓中,安和神志,润泽容色;散寒邪、温瘴、时气。安期先生赐李少君久饵之药,后仲景增减为妇人怀妊腹痛方。"
摘录《金匮要略》卷下
《伤寒论》:四逆散
处方甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干)柴胡 芍药各等分
制法上四味,捣筛为细末。
功能主治疏肝和脾,解郁透热。治少阴病,阳郁于里,致患热厥;以及肝失条达,气郁致厥,手足厥冷,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄痢下重,脉弦细。
用法用量白饮和服3克,一日三次。
咳者,加五味子、干姜,并主下利;悸者,加桂枝;小便不利者,加茯苓;腹中痛者,加附子;泄利下重者,加薤白。
备注本方为疏肝解郁,调和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁,又可升清阳以使郁热外透,用为君药;芍药养血敛阴,与柴胡相配,一升一敛,使郁热透解而不伤阴,为臣药;佐以枳实行气散结,以增强疏畅气机之效;炙甘草缓急和中,又能调和诸药为使。
摘录《伤寒论》
《宋·太平惠民和剂局方》:逍遥散
处方甘草(微炙赤)半两,当归(去苗.微炒)、茯苓(去皮.白者)、芍药(白)、白术、柴胡(去苗),各一两。
炮制上为粗末。
功能主治治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。
又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸。
用法用量每服二钱,水一大盏,烧生姜一块切破,薄荷少许,同煎至七分,去渣热服,不拘时候。
摘录《宋·太平惠民和剂局方》
《伤寒论》:小柴胡汤
处方柴胡12克 黄芩9克 人参6克 半夏(洗)9克 甘草(炙)5克 生姜(切)9克 大枣(擘)4枚
功能主治和解少阳。治伤寒少阳证。往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩;妇人伤寒,热入血室;疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者。
用法用量上药七味,以水1.2升,煮取600毫升,去滓,再煎取300毫升,分两次温服。
若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝楼实1枚;若渴,去半夏,人参加至9克,栝楼根12克;若腹中痛者,去黄芩,加芍药9克;若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎12克;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓12克;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝6克,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子5克,干姜5克。
备注方中柴胡清透少阳半表之邪,从外而解为君;黄芩清泄少阳半里之热为臣;人参、甘草益气扶正,半夏降逆和中为佐;生姜助半夏和胃,大枣助参、草益气,姜、枣合用,又可调和营卫为使。诸药合用,共奏和解少阳之功。
摘录《伤寒论》
《伤寒论》:五苓散
处方猪苓10克(去皮)泽泻15克 白术10克 茯苓10克 桂枝7克(去皮)
制法上五味,捣为散。
功能主治利水渗湿,温阳化气。治外有表证,内停水湿,头痛发热,烦渴欲饮,或水入即吐,小便不利,水湿内停的水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱、头痛、发热、身疼痛,热多欲饮水者,痰饮,脐下动悸,吐涎沫而头眩或短气而咳者。现用于肾炎、心性水肿、肝硬化腹水、尿潴留,急性肠炎等属水湿内停者。
用法用量以白饮和服3克,日三服。多饮暖水,汗出愈。
备注方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿,白术健脾燥湿,桂枝解表化气。五药相配,使水行气化,表解脾健,则蓄水、痰饮所致诸证自除。
摘录《伤寒论》
《伤寒论》:猪苓汤
处方猪苓(去皮)茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各9克
功能主治滋阴清热利水。治水热互结,邪热伤阴所致的发热,渴欲引水,或下利,咳而呕渴,心烦不得眠者。
用法用量以水800毫升,先煮四味,取400毫升,去津,入阿胶烊消,分二次温服。
备注方中以猪苓,茯苓渗湿利水为君;滑石,泽泻通利小便,泄热于下为臣,君臣相配,既能分捎水气,又可疏泄热邪,使水热不致互结;更以阿胶滋阴为佐,滋养内亏之阴液。诸药合用,利水而不伤阴,滋阴而不恋邪,使水气去,邪热清,阴液复而诸症自除。
摘录《伤寒论》
明·方贤着《奇效良方》:春泽汤
处方泽泻(三钱) 猪苓(二钱) 茯苓(二钱) 白术(二钱) 桂心(一钱) 人参(一钱半) 柴胡(一钱) 麦门冬(一钱半)
功能主治治伏暑发热,烦渴引饮,小便不利,兼治伤寒阴阳不分,疑二之间,最宜服之。
用法用量每服七钱,水一钟半,灯心二十茎,煎至一钟,食远服。
摘录明·方贤着《奇效良方》
《世医得效方》卷二:春泽汤
处方五苓散加人参
功能主治主伤暑泄泻,泻定仍渴,小便不利。
用法用量水煎服。
摘录《世医得效方》卷二
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感谢分享
谢谢分享。为病人分忧解难不用贵重药材。
猪苓颗粒的价格确实贵的离谱,感觉不值