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（一）三焦辨证，分清上下

刘某，男，45岁

2017-8-2 初诊

主诉：反复高热近2月

现病史：患者自2016年10月起无明显诱因下夜间突发高热，可自行汗出热退，后每月发作1次。2017年2月后未发热，期间见有带状疱疹及关节红肿。2017年6月12日起又反复高热，日发3次，常在12:00、18:00及00:00左右，体温在39-40℃之间，发热前有寒战及明显恶寒，发热时身热足寒，伴有前额疼痛、胸闷咳嗽气短及腰痛，汗少，无身痛、呕吐。口服“布洛芬”后全身大汗出、渐热退身凉，但后又发热。西医各项检查无明显异常，发热原因不明，治疗效果不佳。

现症：精神一般，易疲劳，食纳及夜寐欠佳，口粘唇干、发热时口渴喜饮冷水、饮水量多，偶有口苦，二便平，舌淡胖，苔白厚腻，咽红，脉弦细数寸浮。

证属湿温发热、偏于上焦。

方选银翘马勃散合杏仁汤：银花10g，连翘10g，马勃5g（包煎），牛蒡子10g，射干10g，杏仁10g，黄芩10g，滑石10g（包煎），茯苓10g，白豆蔻10g（后下），桑叶10g，梨皮半个（自备），5剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2017-8-7 二诊

仍反复高热，发作时间同前，体温最高40℃，需口服“布洛芬”退热。恶寒较前稍减，后背恶寒为主，发热时干咳无痰、咽干咽痛、前额痛、头晕时欲呕吐，胸闷乏力，少气懒言，精神差，纳寐欠佳，二便平，舌淡胖，苔白厚腻，咽红，脉弦细数寸浮。守上方加草果6g、厚朴10g、党参10g，7剂。

2017-8-12 三诊

现全天发热，午后明显，体温最高38.5℃，需口服“布洛芬”退热。无恶寒，发热时仍伴有前额痛、口渴多饮喜冷、咽干痒不痛喜清嗓，偶干咳，无胸闷、头晕欲呕、口苦口粘。精神及纳寐好转，大便平，小便黄。舌淡暗，苔白腻稍厚，咽红，脉弱稍数寸旺。

证属湿温发热、弥漫三焦、偏于中焦。

方选甘露消毒丹：白豆蔻10g，藿香10g，茵陈10g，滑石10g（包煎），川木通3g，石菖蒲10g，黄芩6g，连翘10g，川贝母3g，射干10g，薄荷6g。5剂。

2017-8-21 四诊

最后一次发热在18日下午2-3点间，体温最高37.4℃，一小时后自行退热。后未再发热。偶咳一两声，余无明显不适，精神纳寐佳，大便每日1次、稍稀、量少，小便黄，舌淡红而胖，苔腻稍厚稍黄，咽红有滤泡，脉沉细稍弦稍数两寸旺。守上方，7剂。

2017-8-28 五诊

未再发热，已无咳嗽。精神一般，较易疲劳，上腹胀，食后明显，纳食可，齿龈肿痛，足后跟酸痛，怕热，易汗出，汗后喜吹风，口中和，二便平，夜寐安。舌淡胖苔白厚腻，咽淡红，脉沉左稍弦右弱两寸旺。守上方加厚朴10g、神曲10g，7剂。后未再复诊。

（二）六经辨证，分清表里

梁某，男，72岁，有糖尿病史

2017-8-7 初诊

主诉：发热25天

现病史：患者无明显诱因下出现全身发热，呈持续性，体温38.7℃左右，最高39.7℃，常下午及夜间明显，需口服“退烧药”退热，伴有憎寒无汗，无鼻塞流涕、咳嗽胸闷、头晕头痛、身痛身痒，口干口苦，欲冷饮、量多，大便2日未解，小便黄，乏力，纳差，进食后欲呕，寐差，舌红边有齿痕，苔黄厚腻，咽红，脉弦数寸浮。

证属三阳同病，以太阳阳明为主，风热壅盛、表里俱实，治以解表攻里、发汗达表、疏风退热。

方选防风通圣散：防风10g、芒硝5g、大黄6g、焦栀子6g、连翘10g、黄芩10g、薄荷3g（后下）、甘草5g、竹叶6g、荆芥10g、石膏15g（先煎）、滑石10g（包煎）、麻黄3g、白术6g、桔梗6g、当归10g、白芍10g、川芎6g，4剂，水煎服，每日一剂，分2次服。

2017-8-11 二诊

仍全身发热，体温较前下降，37.4℃左右，阵发性、无明显规律，发热前恶风寒，无汗，口干口苦、喜饮冷水，纳欠佳，时有恶心欲呕，精神差，易疲劳，嗜睡，大便每日1次，成形，量不多，小便黄、灼热，寐可，舌红苔黄稍厚腻，咽红，脉弦稍数寸浮。

证属邪郁少阳、痰热内蕴。

方选小柴胡汤合小陷胸汤：柴胡15g、黄芩6g、法夏10g、生晒参10g、瓜蒌壳10g、黄连3g、炙甘草6g、生姜2片、大枣2个，5剂。

2017-8-16 三诊

服上药后发热次数减少，现体温36℃，无明显恶寒，口苦减轻，有汗出，汗后喜风，仍疲乏嗜睡，口干口苦喜饮冷水，纳寐可，无恶心欲呕，大便每日1-2次，排便不畅，小便黄、无灼热，舌红苔微黄厚腻，咽红，脉稍弦寸浮。

证属湿热弥漫三焦。

方选甘露消毒丹：白蔻仁10g（后下）、藿香10g、茵陈10g、滑石10g（包煎）、川木通3g、石菖蒲10g、黄芩6g、连翘10g、川贝母3g、射干10g、薄荷6g，5剂。

2017-8-21 四诊

8-16晚体温37.2℃，8-17起体温正常，余症均有好转，遂续服甘露消毒丹加减数剂，未再发热。

按：临床所见，诸多反复发热的患者可见舌苔厚腻，用抗生素、输液无效，甚至热势更高、缠绵难愈。每遇此类患者，伍老往往从湿热审求病因，并总结出湿温病的常见特点。第一，湿温之热，多为午后发热或身热夜甚，身热不扬或身热足寒。魏念庭说：“病有身热足寒者，外感之风邪，郁于表分则身热，郁挟之湿，阻于里分则足寒也。”故发热久不退者，一定要摸其脚部，以辨是否夹有湿邪。第二，湿温之汗，或自汗疑似气虚，或盗汗状若阴虚，或大汗疑为里热，或微汗误为风热，但总以汗出不能畅达周身，不能透达下肢，常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还，即所谓汗出不彻，且有热随汗减、后又复热的特点。第三，湿温之渴，湿重于热者舌白不渴或渴不欲饮或口渴饮少，热重于湿者口渴多饮或渴欲饮冷或饮不解渴。另外，还有小便不利、口粘苔厚、咽红脉数等，这都是湿温病的辨证要点。伍老治疗湿温发热常以三焦论病位，如伴有恶寒、咳嗽、唇干鼻干，证属湿热挟表、偏于上焦者，常用银翘马勃散合杏仁汤加减，痰多者往往再合千金苇茎汤；伴有不恶寒、口渴饮冷、尿黄尿短，证属湿热弥漫三焦、偏于中下焦者，常用甘露消毒丹加减。对湿温发热，兼有表证者，伍老又擅以六经论治，尤其是少阳湿热者，常用小柴胡汤合小陷胸汤（寒热往来）或蒿芩清胆汤（热多寒少）加减治疗，太阳阳明合病者用防风通圣丸或葛根芩连汤，太阳少阳合病者用柴胡桂枝汤加减治疗等，并常以甘露消毒丹或清暑益气汤调理善后。总而言之，审证求因，有是证则用是方，谨守病机、随证治之，是伍老临证的主要原则，这些都集中体现了中医辨证论治的理论精髓。

发热病跟诊体会：注重问诊，鉴别发热要点。

跟师伍老，给我最大的印象就是其问诊之详细，尤其是对于疑难发热者，更是不厌其烦。其对发热的问诊要点主要有：

1.病因  包括外感六淫、接触史、生活习惯、既往病史等。

2.部位  全身还是局部，比如外寒内热的腹部灼热而四肢逆冷、湿温发热的身热足寒等。

3.热势与热型  高热还是低热、持续性还是阵发性，发作时间有无规律。注意用药的影响，故常常嘱患者停用西药以便观察。

4.有无恶寒  如发热不恶寒、寒热往来、热多寒少、寒多热少等。

5.有汗无汗  如无汗或汗少、汗出不彻、汗出热退、自汗或盗汗等

6.其他伴随症状  如咳嗽、咽痛、头痛身痛、头晕、胸闷、呕吐、皮疹身痒等。

全身症状及一般情况  精神、饮食、睡眠、二便等。

结语：发热虽是临床常见病，但其病因也随时代而变化，单纯的虚证发热已很难遇见，而发热之初患者往往先求治于西医，故使其发病机理愈加复杂，症状亦不典型，许多高热患者又属急危重症，因而治疗起来颇感棘手。临证时，只有详问病史，四诊合参，辩证准确，主次分明，才能从容应对，以免漏诊误诊、失治误治。

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