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【和济临证录1】难治性鼻衄找中医会诊三剂治愈出院

2020.08.04 323阅读 评论数 2 12
   刘某，女，6岁半，住院号0512。

   患儿入院前一周因受凉出现发热流清鼻涕打喷嚏，测体温38.6℃，经门诊打针服药后热退症除。入院前两天出现右鼻孔出血，血量不多，经冷水拍打额头后出血停止；次日下午左鼻孔开始出血，量多不止，于当晚（1984年11月2日）经门诊急诊行凡士林纱条填塞处理后收入耳鼻喉科住院。
  入院体检：T36.5℃，P120bpm，R20bpm。发育正常，营养较差，面色苍白，精神尚可，心肺肝脾无异常发现。专科检查：左侧鼻腔填有凡士林纱条，右侧鼻腔有少许血痂，未见明显出血点。耳喉检查均无异常。辅检：WBC8000/mm³，白细胞分类计数无异常，RBC335万/mm³，HB10.03g%，BPC10.1万/mm³，BT1’30’’，CT2’；尿常规脓白细胞1-2/HP，尿蛋白（-）。
  治疗经过：入院后即行止血抗感染治疗：每日肌注青霉素、安络血，交替静脉滴注止血定及PAMBA，口服维生素C维生素K和硫酸亚铁等；同时先后给予麻黄素地卡因棉片填塞、明胶海绵填压鼻腔等法局部止血，但仍衄血不止，11月5日在麻黄素地卡因收缩麻醉下检查鼻腔，发现下鼻甲前端有一条垂直的血管，疑为出血灶而用20%硝酸银烧灼后明胶海绵贴附，仍不能完全止血，乃拟刮断后填压之术，因患儿家长不同意而未能实施。上述治疗持续一周，患儿仍间断鼻出血，时感恶心并伴血块吐出或咽下，大便潜血试验强阳性（4 ＋），这期间所做血小板计数、血尿粪三大常规、肝功能等化验检查及X线鼻额位拍片等结果均无异常。因苦无良法止血，科主任遂于11月9日上午邀请中医会诊。
  余往诊见患儿身无大热，汗出不渴，纳呆便秘，面色萎黄无华，山根青黑，左侧鼻孔周围可见血迹，唇色红，舌质暗红少津，舌苔薄白，脉弦细数。询知平素一贯胃纳呆滞，既往无衄血病史，上溯父母三代皆无血液病及血症病史，此次鼻衄是继外感之后而发，证属肝脾阴虚，虚热内灼，腑气不通，胃气上逆，瘀血留内，血不归经。拟清肝益脾和胃，滋阴化瘀通腑为法。处方：川楝子10g 黄芩6g 生大黄6g 淮山药30g 太子参15g 焦谷麦芽各10g 石斛10g 川牛膝10g 三七5g打粉另冲 血余炭10g研末冲匀。三剂，每日一剂水煎服两次，嘱其每次服用成人量的三分之一约60ml。一服小腹隐痛，大便通利，二服衄血停止，脉静身和。11月11日早上查房患儿自诉已不出血，三剂服毕，病情豁然。11月12日专科检查鼻腔未见血迹，遂欣然出院。出院后患儿门诊调理脾胃，随访月余无复发。
  【克按】：血从清窍出于鼻，是为鼻衄。是耳鼻喉科常见的急诊。鼻衄可因鼻腔局部疾病或全身性疾病引起。《素问·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血”，但“诸经皆能为衄，不独肺胃而然”（《临证指南医案》）。本例正如斯说，病位主在阳明，又不独在阳明。其病因历来认为多为火热与虚损。如张锡纯认为主要是热，“吐衄之证因凉者极少......，大抵皆因热而气逆”（《医学衷中参西录》），张景岳则强调阴虚：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者尤多”（《景岳全书·衄血论治》），即属阴虚内热。细审本例脉证，虽无大热，汗出不渴，但脉数舌干唇红便秘，皆热像，口不渴乃因每日输液使然。山根青黑，每多灾异，提示患儿病重，若失治误治则预后也凶。脉弦细数舌质暗红少津知其肝脾阴虚，外感之后汗出便秘当责诸阳明燥热；鼻腔血迹时有血块吞吐是离经之血内留为瘀之明证。故本例鼻衄，初起系外邪传里，阳明厥逆所致；后因衄血日久，血耗阴伤，虚热灼伤血络，瘀血留内，血不归经。故治宜清肝滋阴益脾，化瘀止血为主。方中川楝子黄芩疏利肝气、清泻肝热，大黄苦寒清降通腑泄热以降阳明厥逆，牛膝化瘀并引血下行协助降逆，石斛滋阴清热补肝肾，山药补脾益气涩精敛汗保津，谷麦芽健脾和胃、消食开胃，太子参益气养阴以防气随血脱，三七化瘀止血，使瘀去血能归经亦使瘀去新生；血余炭苦平入肝胃经，止血化瘀补阴。诸药合奏清肝泻热，益脾和胃，化瘀止血之功，症因脉治，丝丝入扣，故能三剂取效而解西医友军之围。
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张均克 资质认证 +关注
评论
  • 戎锦锦 资质认证

    14岁以下患儿外感伤寒鼻血一般是不是不止血，鼻血多为红汗，止血是否是闭门流寇，邪随鼻血出，外感伤寒自愈

    2020-08-05 09:18 评论数 1 1
    1. 张均克 资质认证 作者 回复    戎锦锦

      当医生首先要分得清正与邪。

      2022-02-05 02:22 评论数 0 0
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