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重温小青龙汤方证

2024.05.04 793阅读 评论数 11 44
去年底至今咳嗽咳喘患病率较前多且病程较久，近四个多月来使用小青龙汤 、二陈汤 、止嗽散、荆防败毒散、射干麻黄汤➕喉科六味，随证加减，治疗了一些咳喘。简单列个案例。
咳嗽咳痰1月余
诊见:患者诉咳嗽咳痰，痰粘不易咳出，痰色白，咽痒，阵发性刺激性咳，稍觉口干，鼻塞流清涕，曾口服抗生素及止咳药物，症状无改善，舌淡，苔白水湿，脉浮。
初步诊断：咳嗽
用药医嘱：
法半夏10g茯苓15g陈皮15g前胡10g苦杏仁10g枳壳15g炙甘草10g桔梗15g射干10g款冬花10g麦冬10g瓜篓皮10
中药5付，每天一剂，分三次使用，.，水煎服。
二诊:服药后症状改善，继续予上方三剂。
三诊:诉仍有少许咳嗽，大便结，舌淡红，苔厚微黄，脉弦。
法半夏10g茯苓15g前胡10g牛蒡子10g
焊杏仁10g枳壳15g炙甘草10g桔梗15g射干10g火麻仁15g麦冬10g瓜篓皮10金银花10g
连翘5g 火麻仁15g3剂，愈。如在初诊，考虑加用些熄风止痉及解表类药物，效果可能更佳。久不久翻看刘渡舟老先生的治咳十法，在温肺化饮法是着重谈到小青龙汤的方证，近期使用小青龙也较多，故而重温一下刘老对它的释义:
​小青龙汤虽是治疗寒饮咳喘的一张名方, 然而其性辛烈发散,
用之不当则有伐阴动阳之弊, 临床在使用本方时应掌握以下5个关键环节。
辨气色：因寒饮为阴邪, 必伤阳气, 而使心胸之阳不温, 则荣卫涩而不利,
不能上华于面, 故患者面部呈现黧黑之色, 称之为“水色”；
或两目周围呈现黑圈, 互相对称, 称为“水环”；
或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑 (如同妇女妊蝶斑) , 则称为“水斑”。
辨脉：小青龙证为寒饮之邪, 故其脉为弦, 弦主饮病;
抑或脉浮紧, 则为表寒里饮俱在之征;
如果寒饮内伏, 浸循日久, 其脉则沉, 沉主水病。
然须注意的是, 凡尺脉迟、或尺脉微、抑或两寸濡弱无力, 是为心肾先虚, 荣气不足, 血少故也。这样, 就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化, 肺寒津凝, 故舌苔多见水滑。
舌质一般变化不大, 惟阳气受伤以后, 呈现舌质淡嫩, 此时用小青龙汤必须加减化载, 而不能原方照搬不变。
辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷, 津凝气阻之证, 所以, 咳嗽必然多痰, 咯痰较爽。
因系寒性水饮, 故其痰清稀不稠, 形如泡沫, 落地则顷刻化水。
然亦有咳出之痰, 明亮晶彻, 形同鸡蛋清状, 痰冷如凉粉, 触舌觉凉为辨。
辨兼证：小青龙证为水饮之证, 除咳喘外, 由于水邪变动不居, 而有许多兼证出现。如水寒上犯, 阳气受阻, 则兼“噎”;
水寒中阻, 胃气不和, 则兼“呕”;
水寒滞下, 膀胱气化不利, 则兼“少腹满而小便不利”;
若外寒不解, 太阳气郁, 则兼“发热”、“头痛”等证。
以上5个环节不必悉具, 符合其中一两个主证者, 即可使用小青龙汤。
刘老尤其强调：小青龙汤虽为治疗寒饮咳喘的有效方剂,
但毕竟发散力大, 能上耗肺气、下拔肾根, 虚人误服, 可出现手足厥冷, 气从少腹上冲胸咽, 其面翕热如醉状等副作用。因此, 本方应中病即止, 不可久服。
一旦病情缓解, 即改用苓桂剂类以温化寒饮, 此即《金匮要略》“病痰饮者, 当以温药和之”的精神。
然在临床中使用小青龙时几乎未遇见拔肾根之情况。在使用小青龙治疗咳嗽时，要注意有无➕石膏之机会。
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