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温故知新——桂枝汤及其变方

2023.11.15 950阅读 评论数 38 112

桂枝汤， 出自张仲景《伤寒论》，于太阳、阳明、太阴、厥阴病、霍乱病篇均可见相关条文（具体条文详见后文），可见其应用广泛，故有"仲景群方之魁"的雅称。其组成为：桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。现代常用剂量可参考：桂枝15g，白芍15g，甘草10g，生姜15g，大枣20g。经典的服用法为：服后啜热稀粥，温覆取汗。（即为药后服粥，避风保暖）。

u  辨太阳病脉证并治法
12  太阳中风， 阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出 。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕 发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
 13  太阳病，头痛发热，汗出恶风 者，桂枝汤主之。
15  太阳病，下之后，其气上冲 者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。
16  太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。
17  若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。
19   凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
24  太阳病，初服桂枝汤，反 烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
25  服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
42  太阳病，外证未解，脉浮弱 者，当以汗解，宜桂枝汤。
44  太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
45  太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮 ，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
53  病常 自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
54   病人脏无他病，时发热，自汗出 ，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
56  伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。
57  伤寒发汗已解，半日许复烦 ，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
 91  伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛 者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
95   太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。
164  伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

u  辨阳明病脉证并治法
第234条 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒 者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
第240条 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热 者，属阳明也；脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。

u  辨太阴病脉证并治法
第276条 太阴病，脉浮 者，可发汗，宜桂枝汤。

u  辨厥阴病脉证并治法
第372条 下利，腹胀满，身体疼痛 者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

u  辨霍乱病脉证并治法
第387条 吐利止，而身痛不休 者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

 

症：总览条文，桂枝汤证的常见症状，" 自汗出 ""头痛""发热""烦""恶寒恶风""鼻鸣干呕""气上冲"，鼻鸣干呕或可统为"气上冲"之症；其中"身疼痛"多为伴随里证，多先与四逆汤温里，后予桂枝汤解表。

脉：《腹证奇览》中论述："阳浮而阴弱"，乃言桂枝汤之脉，阴阳指脉之属性，意指其脉浮于外而弱于内，其后条文（42、240）亦属佐证。可知桂枝汤证，属病势偏外，尚未入里。其脉象多见：脉浮弱（虚），脉浮空大，脉浮而重按无力。

腹证："脐上中脘处，动气所发，按之浮而筑筑动者，乃桂枝汤之腹证也"，气上冲即气筑，腹部稍有张力，按之不硬不实 ，同脉象"阳浮阴弱"之理。其变方之腹证有相应变化，不可一概混同。（腹壁薄而无力，表皮硬而内里无力）

人：多为体型消瘦，较为虚弱。

 

变方：

桂枝加葛根汤、葛根汤：

桂枝加葛根汤即桂枝汤加葛根，若再加麻黄，则为葛根汤。两方方证之鉴别点在于"汗"，无汗则选用葛根汤为宜。又有"太阳与阳明合病，必自 下利 ，葛根汤主之"，阳明之证见"胃家实"，多见便秘，而与太阳合病反见下利，属邪热不得汗解，迫里致泻，本于"治病求本"原则，加麻黄解其表，促邪从汗解。于桂枝汤基础上加葛根，可治"太阳病,项背强几几 ,反汗出恶风者"。

故此两方症状在桂枝汤基础上可见：项背不适，大便稀溏；

葛根汤以其有麻黄，故其人多体格壮实，皮肤粗糙（可引申见于痤疮等）。

 

桂枝加芍汤、小建中汤、桂枝新加汤：

桂枝加芍汤即桂枝汤倍用芍药，小建中汤为倍芍药加饴糖，桂枝新加汤为桂枝汤加芍药生姜各1两，人参3两。

倍用芍药，有芍药甘草汤之义，缓其挛急之痛，故此三方临床均多症见腹痛，腹证常见：腹直肌紧张。

①桂枝加芍药汤：《腹证奇览》中论："左腹胀，按之痛，为桂枝加芍汤证"；

②小建中汤为桂枝加芍汤基础上再加饴糖，其人更虚，腹证见：心下痞硬拘挛；

③桂枝新加汤，芍药不似前2方多，又加生姜、人参，补虚之力更强，其人腹痛不如前二者，而体虚症状更甚，故腹证亦有差异较小建中汤"腹轻而以心下痞塞为主者，新加汤证"。

 

桂枝加附子汤：

桂枝汤加附子，"太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之"，加附子，故多有阳虚见证，临床症见：身痛，漏汗不止，脉见沉迟 ，腹证可见： "腹底有冷气为眼目而用之"。

 

桂枝去芍药汤：

桂枝汤去芍药，"太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之"，脉促为胸中有邪气之证，胸满，为气上冲迫于胸中之证，去芍药以专桂枝之力。去芍药而未加其他祛邪之药，可知其胸满非实邪积聚，而为气之上冲。腹证见： 胸满而腹减。

 

桂枝加龙骨牡蛎汤：

桂枝汤加龙骨、牡蛎，"夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之"，由条文得，其人多见遗精、易惊、失眠等；脉 见 大而无力（极虚芤迟）；少腹弦急 ，又加龙骨牡蛎，有潜、镇之力，可知其有冲逆之象，腹证常表现为 腹主动脉搏动明显。

 

以上仅为个人浅谈，整理，重点关注各方证之腹证。详细内容（主治病，症状，适应人群等）可见于《经方使用手册》《腹证奇览》等经方专著。

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