汇聚专业 弘扬国医

 两会期间，中医类公众号都在宣传中医的广泛前景，然而对于我们来讲，只有切实的应用中医，体会中医，才能有所进步。

  现在想发表一篇文章，是比较困难的，明明简单的东西，也要强调这个名家说的，那个名医讲的，小医生发两个病案完全没有价值。其实最早的中医杂志，无非是一群有想法有水平的中医在分享自己的临证经验，像《医学衷中参西录》最后汇集成书，流传至今。在平台上发表自己的想法反而单纯，故而先在这尽力梳理的稍微条理一点，整理一下思路，方面以后汇成书面文字的形式。想的到和写的出，和能得到杂志期刊的认可还是有一定差距的。

 近期没再整理太多病案分析，一则病案较少，特别典型的也不多。一则是有些数据，可能收集的更多一些，才有意义。现在对中医疗效的评判，尤其是医院里来讲，西医方便的干扰因素是很多的。前段时间，看过一个关于新冠肺炎的讲座，中西医诊治的病案分享，大概是西药激素、雾化、抗感染、抗病毒、化痰、护胃、护肝、抗凝，一堆西药全在用，加了一个中药处方清肺排毒汤，最后讲，我们中医治疗新冠起到了什么什么作用。很有一点点自欺欺人的感觉。最起码说，中药在这整个治疗过程中起到的疗效，值得怀疑，甚至可有可无。因为，至少，我们接诊的新冠病人，没有中药的参与的情况下，也是这样西医一整天流程下来，顺利救治的。当然有死亡病例，但个例不能代表什么。中药的参与在整个治疗过程中，不能有强大的说服力。包括我最近观察的两个肾衰病人，一个是肌酐从700多到500多，一个是从1000多到800多。中药参与了1周，但同时有西药的抗感染和改善循环等等，总不能大言不惭的说你中药在其中起了什么作用。除非是长期的继续观察下去，在西药大致不便的情况下，假如肌酐水平变化不大，有了中医参与降的更好，病人用药前后对比确实有疗效的情况下，才能讲中医的有效性。

  包括中药对CD4水平的影响，也是这样的观察思路。我看前面一些文章的研究方法，也不再是对照研究，像很多中医的研究，一个什么病的治疗，一组加中药，一组不加中药，最后一定是加中药的那组更好。骗骗鬼可能更好，不知道能不能骗的了自己。相反，中医要想发展的更好，其实只在临床和口碑。所以干脆就选一些经过西药治疗几年不太变化的病例，让他把中药吃上去以后，看看随访的结果。希望能收集点真实的数据。

   补中益气汤原方是甘温除热法，但实际上更多的被用来补中益气，补脾胃升清阳，健脾益气，在邓铁涛教授用大剂量黄芪治疗重症肌无力的用法里是体现最明显的。对于艾滋病所谓的免疫力低下而言，治疗仍重在脾胃，李发枝教授讲病位在脾气，脾气先虚，五脏气血阴阳后虚。后天无力养先天，是初始因素。所以益艾康胶囊的思路，是黄芪党参白术茯苓当归川芎生地白芍等等，特殊是加了个黄芩。当然，还可能有麦冬、防风之类参与。我一开始不太理解黄芩的意义，你说用黄芩清热解毒抗艾滋病毒显然不太合适。

  但今天一个病人给我启示，一个皮肤瘙痒病人，我初诊查脉弱，舌淡苔白，拟补中益气汤、黄芪桂枝汤加土茯苓、地肤子、荆芥、防风祛风止痒思路，今日复诊，反馈良好。但脉仍弦软弱，舌苔略黄。黄为有热倾向。想来，黄芩之用，意在监制补药生热。像张锡纯方剂多数强调寒热温凉之相互监制，使药性平和而不偏颇。

  以前接触肾衰病人，教材讲湿毒、湿热、毒邪，最后用清热利湿解毒之类偏多。然与现实所见临床不甚相符。最后之少尿无尿，肾功能丧失，但我见阳虚舌淡舌润苔腻者多，真是实脉实舌，舌质红黄腻苔之类颇少。又说阴虚者多，然我见亦不多，舌质红，苔少，口干少津者有，不管肝硬化腹水还是肾病水肿，长期利尿剂者确实可见阴虚之嫩红舌、苔少 、舌边间红之类。但，是否确实需要大剂量补阴，暂存疑。我个人以为，温阳化气，肾阳主蒸腾运化三焦气血水，是促进肾功能恢复延缓肾功能损伤之途径。“HIV合并CKD晚期患者，脾肾亏虚，湿浊内盛是其基本病机，补脾温肾，泄浊解毒是其治疗大法，补中益气汤、真武汤、大黄附子细辛汤是其基本组方思路”，这是我最近打算写的比较正式的文字稿。但怎么把这个思路顺利的写好，还在思考，也要在抄点参考文章，显示自己不是瞎写。

  1.脾、肾是关节病位。脾为后天，肾为先天，HIV脾气先虚，五脏阴阳俱虚。后天无以充养先天，先天阳气不足，气血水三焦代谢失常，湿浊内蕴。 脾不运化，化生痰湿，肾阳不足，失却温煦，先后天相互影响，这样的套话还得来一打。但本质即是脾肾功能失常，三焦通路被阻，代谢废物不能正常排泄。理论上讲，肺在HIV的发病里，也应当占据一席之地，我之前有想法，讲恢复肺的防御卫外功能，是HIV治疗的重点关注对象。因为HIV机会性感染多从肺起病。肺主皮毛卫外，肺是五脏华盖，也是五脏最先受邪之地。

2.重视阳气，阳主阴从。恢复肾阳、脾阳功能。 阳气的重要性应该写一堆，根本在于，阳是主动，是人体功能活动的原动力。阳气动，才能促进人体气血津液的动，人体代谢废物也是属阴的一类，需要阳气来运动它，把他排泄出来。排泄的途径上讲，主要是尿与便。尿，膀胱者州都之官，气化则出焉。便，三焦者决渎之官，大小肠的运动促排便，实际上还是在消化系统，脾的运化大小肠的传导，中医还讲肾司二便。尤其是残存肾单位太少，无尿少尿的患者，真的能靠中药恢复肾功能，恐怕结构性改变很难，但是从大便而解是重要出路。

3.中医最常讲的四个字“本虚标实”，脾肾亏虚，是本，标实则是痰浊瘀血，所以治疗肾病总得加个泄浊解毒的术语意思一下，实际上最重要的药物是大黄。我近期也在想大黄到底用几克，到底要不要后下。理论上讲，不需要后下，因为大黄在肾病的治疗里，不单纯是泻下作用，而是推陈致新，活血化瘀，解毒；包括姜春华教授治肝病黄疸，张琪教授用肾衰，我都没见到后下的意思。只是药房有要求后下。量上来讲，以前是3g6g，我现在慢慢尝试加到9g10g，有机会再加大12g15g这样，到底要瞧瞧泻下的作用。我们按西医的研究在病理上看肾单位的纤维化微血管的硬化之类都是瘀血的一部分，所以很多人强调活血化瘀。所谓解毒，实际上就是把尿素氮和血肌酐视为毒，但不尽然属于热毒才对。所以我不强调瘀和毒，有人单纯以“浊”字立论，讲浊邪，反正一切浑浊不清，人体气血津液以外不需要的东西都可视为浊，选这个字应该够用了。尤其是湿浊，因为有水肿，舌苔或黄腻或白腻；还有一个泄浊意味着用点佩兰、梅花之类芳香之品，改善胃口。

4.补中益气汤 如前所述，补中气，补肺脾之气。

5.真武汤和大黄附子汤 强调附子。真武汤温阳以化水，大黄附子汤，温阳以泻下。

  补充：我再去翻肾病大师的治疗思路，才发现我想说中医药治疗围透析期患者，在大概六十年代，张琪教授就有这样的国家级课题。“中医药延缓慢性肾功能衰竭进展的临床及基础研究”，认为“慢性肾衰早期、中期向晚期尿毒症发展阶段是该病的治疗关键时期，研究如何延缓慢性肾衰进展，改善症状，具有十分中药的意义”。所以，人要多看书。当然张琪教授提出的是“补脾肾泻湿浊解毒活血法治疗慢性肾功能衰竭氮质血症”，与个人观点有点不一样，当然，先学习，再试用，最后再反思。