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胸闷一得《胸闷》案

2023.09.26 732阅读 评论数 1 7
患者丁某某，男，78岁，2023年8月12日就诊。
主诉：间断胸闷、心慌15年，再发伴加重2月。
患者15年前间断胸闷、心慌、气短伴周身乏力，活动后加重，持续几分钟到数小时，休息后可自行缓解，发作时无汗出，无胸痛及肩背部放射痛。就诊社区医院，查心电图：窦性心律，大致正常心电图。后未予重视，亦未规律口服相关药物后。15年来上述情况间断发作，性质症状如前。2月前情绪激动后，出现胸闷、心慌、气短，发作时伴大汗出，胸痛，无肩背部放射痛。就诊于某省级部队医院。诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛”急诊行冠脉造影术，术中提示：左主干直径狭窄程度≥70%，前降支狭窄＞80%，回旋支＞70%，右侧冠脉＞60%。建议 家属行冠脉搭桥手术。患者既往糖尿病病史30余年，高血压病是10余年。血管条件不允许行心外科手术，出院后规律口服：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、硝酸异山梨酯、瑞舒伐他汀钙、脑心通、依折麦布。出院后上述情况仍间断发作，特求诊于门诊。
刻诊：神疲乏力，间断胸闷、心慌、气短伴乏力，后背疼痛，活动后加重，纳差，夜寐可，小便正常，大便正常，舌暗苔白厚腻，舌下经脉淤滞，脉沉弦。
处方7帖，如下：
瓜蒌10薤白10清半夏10茯苓10
炙甘草6苦杏仁10橘红10麸炒枳壳10
石菖蒲15丹参15川芎10葛根15
焦山楂15炒鸡内金10
8月19日二诊：药后精神好转，乏力改善，食欲改善，余诸症同前。
二诊原方加绞股蓝10g，瓜蒌增至15g，焦山楂增至20g。7帖。
8月26日三诊：药后精神状态好转，乏力改善，食欲增加。舌淡红苔白稍厚，胸闷明显减轻。
处方7帖，如下：
瓜蒌15薤白10清半夏10茯苓15
炙甘草6苦杏仁10橘红10麸炒枳壳12
石菖蒲15丹参15川芎10葛根15
焦山楂20炒鸡内金10绞股蓝10
醋延胡索10
9月4日，复诊，仍有后背拘紧不适，余诸证已无减去十之七八。守方如前。
浅析：患者高龄男性，既往多年糖尿病病史，血管条件很差，失去了做心外科手术的机会。初诊抱着试试看的态度。舌暗苔白厚腻，脉沉弦。考虑痰湿阻络，水饮上犯心火，君火不明，心病得生。久病入络，久病血瘀，患者舌体暗，口唇紫暗，舌下静脉淤滞。为气血凝滞，心脉痹阻之象。脾土不能制约水湿，水湿泛溢周身，患者形体肥胖，臃肿，皮里膜外均为痰湿。责在心脾。辨病位在心脾。属心脾阳虚、痰湿阻络之证。以瓜蒌薤白半夏汤为基础进行加减既有八纲辨证，四诊合参又有《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”作为引导。
师言：临床当师古而不泥古，古方新用，更能体现经典的价值，不是中医本身不行，是中医人本身还有欠缺。古人法天象地、天人合一，不以数推，以象求之。是谓求乎于本，求之于道，当亘古绵长。
自感：经典常读常新，吾道一，允执厥中，得之甚幸！

临渊日课


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