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一个癌痛患者的死亡引发的思考

2022.05.28 112阅读 评论数 1 7
 今天从早上6:00一直忙忙碌碌到中午13:40，从一个癌痛病人的入院到死亡的全过程。
 说实话，接诊的癌症晚期患者，不多也不算少，因为各种原因放弃治疗的也有很多，但是都不如这例来的真实。因为毕竟，之前的患者是自我放弃或家属选择放弃后，离院之后的状态已经不在我的能力范围之内了。而这次是从住院到镇痛到休克到抢救到死亡到办理后事，恻隐之心人皆有之。倘若没半点感慨，反倒不真实了。当然，从程序上来讲，死亡是正常的生物规律，不可避免的结局。我不是对治疗过程抢救过程一整套的处理有什么问题，而是在想，中医参与急危重症抢救的能力，和怎样减轻癌痛患者的痛苦。
 如果用什么词汇来形容癌痛的话，那一定是一个词语“痛不欲生”。而这是多数癌症患者都必然会面对的结局。医生知道，家属了解，病人清楚，最大的问题就是，难以缓解。所以西药的治疗，是阶梯性的镇痛治疗。长期用镇痛药物的情况并不少见，似乎这是默认的最好的手段了。但显而易见的是，生活质量难以保证。
 中医对这方面的参与，具体数据我并不清楚，可能很多，也可能不多。只能说，我自己的水平有限，接诊的数量有限，所以经验有限。但是既然遇到了，总要努力尝试，尤其是最近学习李可老中医的学术思想，更是深受影响。中医应该树立能够治急病重病难病的信心。中医应该更多的参与到危重症抢救中去，或者说还有临终关怀中去。在改善生活质量方面，中医应该是有一席之地的。
   再谈今天这个患者，根据病情虽然开具了中药，很遗憾的是，患者没能坚持到把药用上。这我倒是很感谢药房，煎药的速度已经算是很快的了，拿着处方过去，到煎药出来也就是一两个小时，按照一般重病情况下用药，很及时了。但是很遗憾，药拿回来的时候，患者已经进入休克状态，无法喂药了。按照李可老中医的说法，在抢救急危症的时候，大剂猛火边煎边服，这种条件，说真的，现在医疗条件下已经不是特别允许，一来西药的抢救速度肯定比中药快，在急危症的情况下，医生和家属都不期待于中药的治疗；二来医疗风险也大，遇到不明事理的家属反而会觉得是中药参与害了患者。目前医疗条件下，还没有将中药纳入抢救用药的范围，所以，真要有问题反而讲不通。或者，等有一天，我们在跟病人谈抢救的时候，可以把中药加进去，我期待这一天。
但是从医理上来讲，中西医的抢救，其实理念上是存在不同的。我今天再反思，西医的抢救是物理性的，耗散性的，不管是大量补液升压还是肾上腺素，都是建立物理的血液循环和激发人体潜在的最后的一点物理活性。然而，中医，尤其是像李可老中医的扶阳救脱，是保护人体的阳气，保存敛护人体的生机，避免一系列耗散的寒凉的药物。恰巧，西药正是寒凉的耗散的。这是中西医理念的冲突。在以西医为主的模式以下，常规西医抢救的情况下，配合中医，会不会能改善更多的结局，是我所期待的。
今天开的方子，也是仿李可老中医的方子，参附龙牡救逆汤合四逆汤。用量比平时稍大，但是也没有超出太多：
人参20g 附子45g 龙骨30g 牡蛎30g
山萸肉30g 干姜18g 炙甘草30g
应该是这样的量。开方的出发点是首诊印象。患者胃癌伴肝、肺多发转移，痛苦面容，疼痛难忍，要求镇痛，昨夜呕兼泻，脉微细数，四肢末端湿冷，指节末端循环极差，指脉氧60-70左右，面色暗黄，唇口灰白，舌未详查（应是舌暗、淡润），真真切切的阴寒亡阳表现。当以大剂温阳救逆为先。中医对痛之认识，亦是责之寒邪，乌头汤镇痛亦是大辛大热之品。故而以扶阳救逆为主，又药不宜太杂，以防药性紊乱，反不专一。讲真，没有想到病人离世之快，拿到药的时候还是滚烫滚烫的，我跟家属讲，等药稍凉一些，能喂多少算多少，可惜。
这个方子，没讲先煎后下，其实，这种情况，讲先煎后下的意义并不是特别的大，当然药房还是按先煎附片、龙牡的程序煎药的，我在想，倘若有机会的话，是不是可以做到边煎边服的流程。包括附子、人参、山萸肉的药量，其实还可以再翻倍。
假设早一点遇到这样的病人，早一点用药的情况，在还没休克，没这么急的时候，开始用药，是不是可以改善一下预后。
做医生的，多反思，永远是为了下一次做的更好。
有时候，就是不太愿意面对病人无药可救的情况。中医还有开不了的药救不了的病，是事实，但是中医攻克的难题也并不少，为什么不能做的更好一点。大家都认为没法治了，都放弃了，讲真，如果一个人能预见自己的死亡，绝不是一件多么容易接受的事情。
一个铁杆中医的妄言妄语罢了，勿怪幸甚。
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