14.李东垣的清暑益气汤，临证如何化裁运用？

2021.06.11 208阅读

李东垣简介
李杲生于金世宗大定二十年（公元1180年），卒于元宪宗元年（公元1251年），终年71岁。富甲一方。曾从张洁古学医。其医论以为饮食不节、劳役所伤及情绪失常，易致脾胃受伤、正气衰弱，从而引发多种病变。对于发热的疾病，应分辨“外感”或“内伤”，对邪正的辨证施治应有明确的区别。治法上重视调理脾胃和培补元气，扶正以驱邪。于内伤脾胃的理论和治法均有贡献。所著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等，流传较广。

李氏清暑益气汤
（一）出处：李东垣《脾胃论》
（二）处方：党参10-15g或生晒参6-10g，黄芪10-30g，炙甘草6g，当归6-10g，麦冬6-10g，五味子6g，神曲或红曲10g，陈皮10g，青皮3-6g，苍术6-15g，炒白术10-15g，泽泻10g，黄柏6-10g，升麻3-10g，葛根10-30g，生姜3片，大枣3枚。

（三）功效：益气养阴，清热利湿，理气生津。

（四）主治：气阴两虚，感受湿热。症见神疲肢倦，身热烦痛（头颈臂腰腿），胸满气促，汗多（自汗或盗汗）口渴，腹胀纳差，便溏（或软或先干后软）尿短（或黄频），舌淡嫩（胖或边齿）苔白腻或微黄腻（或不腻而口粘）或有裂纹，脉弱/软。辨证要点：神疲纳少，便溏尿短，舌淡（胖或边齿）苔腻（或不腻而口粘）脉弱。

（五）常见舌象：

甲减

月经过多

月经淋漓不尽

带状疱疹后盗汗

产后风

口苦

（六）主治：中暑。产后风。汗证自汗盗汗。更年期。头痛。眩晕。痹症。胸痹。心衰。喘证。肿瘤。放化疗。低热。消渴。甲亢，甲减。二便不调。淋证。痔疮。带下。疝气。阴挺。虚劳。等等。

（七）加减：

1.大便干者炒白术改火麻仁10-15g，大便仍干再加炒枳实10-20g，大便不尽感加薤白10g、三七粉3g，大便频数臭秽可加葛根芩连汤。

2.不腹胀者可去青皮，腹胀或打嗝嗳气者加香附、苏梗（香苏散）、厚朴各10g，食后腹胀者加炒莱菔子10g。

3.易出汗或无下坠感可去升麻，内脏下垂则重用；口渴、颈项不舒重用葛根30g。

4.舌苔不厚腻、舌体不甚胖大、齿痕不太明显或易出汗者去苍术；纳差者加焦三仙各10g；口淡无味者加鸡内金10-15g；口苦者加柴胡、黄芩各10g。

5.乏力明显加仙鹤草（又名脱力草）30g；气虚明显或服药后气虚乏力不减则用生晒参6-10g。

6.肺肾虚喘、心衰咳喘合人参蛤蚧散（生晒参100g，蛤蚧2对，打粉，3-5g，bid）。

7.自汗、怕风怕冷、易感冒加防风10g（玉屏风散），或加汉防己10g（舌苔较腻，防己黄芪汤）。

8.汗多去苍术、升麻、生姜，加浮小麦15-30g或煅牡蛎10-30g（牡蛎散），盗汗加桑叶30-50g（亦可另外煎汤代茶饮）。

9.更年期潮热汗出加仙茅、仙灵脾、巴戟天各10-30g（二仙汤），或加紫河车粉（或胶囊）3-5g。

10.悲伤欲哭加浮小麦15-30g（甘麦大枣汤）；夜寐不佳加酸枣仁、夜交藤各15g。

11.下肢怕冷加细辛3g；仍冷属阳虚或有寒湿，增黄芪，加鹿角霜或制附片6-10g。

12.腰酸腰痛加杜仲、桑寄生各10g，或合六味地黄丸、金匮肾气丸；脊痛加狗脊10-15g；阳虚水肿合济生肾气丸。

13.头痛沉重、如物重压加豨莶草、蔓荆子各10g；头晕头痛加川芎15-30g或天麻10-30g。

14.早搏心慌加丹参10g、苏木10g，或三七粉3g，或琥珀粉3g。

15.气滞胸闷加香附、苏梗各10g，胸痛加玄胡索10g；胸痛压榨感加降香10g；胸痛喜摸加旋覆花、茜草（肝着汤）各10g。

16.关节烦痛或有关节积液加汉防己10g、土茯苓10-30g、威灵仙15g。

17.风湿麻木痹痛

（1）皮肤麻木常加海桐皮、威灵仙各10-15g；

（2）上肢肩背痛加片姜黄、海桐皮（寒湿苔白）或豨莶草、海桐皮（化热苔黄口苦）各10-15g，

（3）关节痛（尤其是膝关节）加桑枝、黑豆、松节各10-15g，

（4）下肢痛加威灵仙10-15g、细辛3g等，

（5）皮肤针刺感或手麻加丹参10-15g、制乳没各6g（活络效灵丹），或鸡血藤30g；

（6）痛风、高尿酸血症加土茯苓30-60g、萆薢15-30g、威灵仙15-30g、百合30g。

18.咽红加银花、玄参各10-15g；肺热加桑白皮、地骨皮各10-15g；

19.咳嗽咳痰加枳桔二陈汤；咳嗽有黄痰或低热苔黄厚腻或胸腔积液加千金苇茎汤；

20.皮肤瘙痒或有湿疹血分湿热加连翘、赤小豆各10g，血热偏盛加丹皮、赤芍、紫荆皮各10-15g；

21.尿失禁或夜尿多加桑螵蛸8-15g、益智仁10-30g（或缩泉丸）；小便浑浊加萆薢10-30g；尿血加白茅根15-30、焦栀子10g；

22.糖尿病改升麻为天花粉15-30g，改当归、麦冬为生地、玄参各20-30g，改炙甘草为甜叶菊3-6g，加丹参20-30g（祝谌予降糖对药方）。

23.遗精加金樱子、芡实各10-30g（水陆二仙丹）、桑螵蛸10g，或再加煅龙、牡各10-30g。

24.痔疮重用黄芪、黄柏、升麻，加柴胡10g，地龙10g或三七粉3-6g；便血近血加侧柏叶10-15g，远血生姜改为炮姜6-10g；

25.肛周脓肿加赤小豆（赤小豆当归散）紫花地丁各10-30g；脱肛、阴挺加炒枳壳10-30g。

26.月经淋漓不尽，或白带有血，或经间期出血，加仙鹤草15-50g、旱莲草15-30g；

27.痛经小腹拘急疼痛怕冷加乌药6-15g、延胡索10-20g、川楝子10-15g（金铃子散）。

28.胃中怕冷减黄柏；胃脘痞满合小陷胸汤；易上火去生姜、红枣。

29.舌质暗加桃仁、红花或丹参10g等。

30.下焦湿热明显可合三妙散、四妙散。

《脾胃论・长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》原文：《刺志论》云∶气虚身热，得之伤暑，热伤气故也。《痿论》云∶有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾；肾者，水脏也。今水不能胜火，则骨枯而髓虚，足不任身，发为骨痿。故《下经》曰∶骨痿者，生于大热也。此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取于阳明。时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟、病虽互换少瘥，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之。《内经》曰∶阳气者，卫外而为固也，炅则气泄。今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君；人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣；苍术、白术、泽泻，渗利而除湿，升麻、葛根，甘苦平，善解肌热，又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气，肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水虚者滋其化源；以人参、五味子、麦门冬，酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。黄芪（汗少减五分）苍术（泔浸，去皮）升麻（以上各一钱）人参（去芦）泽泻神曲（炒黄）橘皮白术（以上各五分）麦门冬（去心）当归身炙甘草（以上各三分）青皮（去白，二分半）黄柏（酒洗，去皮，二分或三分）葛根（二分）五味子（九枚）上件同咀。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去渣，大温服，食远。剂之多少，临病斟酌。此病皆由饮食劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也，但药中犯泽泻、猪苓、茯苓、灯心、通草、木通，淡渗利小便之类，皆从时令之旺气，以泻脾胃之客邪，而补金水之不及也。此正方已是从权而立之，若于无时病湿热脾旺之证，或小便已数，肾肝不受邪者误用之，必大泻真阴，竟绝肾水，先损其两目也，复立变证加减法于后。心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中；地者，人之脾也。必用当归和血，少用黄柏以益真阴。脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生万化之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也。脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也。脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。上喘气短懒语，须用人参以补之。心火乘脾，须用炙甘草以泻火热，而补脾胃中元气；甘草最少，恐资满也。若脾胃之急痛，并脾胃大虚，腹中急缩，腹皮急缩者，却宜多用之。经云∶急者缓之。若从权，必加升麻以引之，恐左迁之邪坚盛，卒不肯退，反致项上及肾尻肉消而反行阴道，故使引之以行阳道，使清气之出地，上迁而上行，以和阴阳之气也。若中满者，去甘草；咳甚者，去人参。如口干嗌干者，加干葛。脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少；且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗（mèn）；悗者，心惑而烦闷不安也。是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱。《内经》云∶从下上者，引而去之。故当加辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长。已有甘温三味之论。或曰∶甘温何能生血，又非血药也？仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也。更加当归和血。又宜少加黄柏，以救肾水。盖甘寒泻热火，火减则心气得平而安也。如烦乱犹不能止，少加黄连以去之，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣。如气浮心乱，则以朱砂安神丸镇固之。得烦减，勿再服，以防泻阳气之反陷也。如心下痞，亦少加黄连。气乱于胸，为清浊相干，故以橘皮理之，又能助阳气之升而散滞气，又助诸甘辛为用也。长夏湿土客邪大旺，可从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气也。湿气大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。复加五味子、麦门冬、人参，泻火益肺气，助秋损也，此三伏中长夏正旺之时药也。浊气在阳，乱于胸中，则瞋（chēn）满闭塞，大便不通。夏月宜少加酒洗黄柏大苦寒之味，冬月宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权，乃随时用药，以泄浊气之不降也。借用大寒之气于甘味中，故曰甘寒泻热火也。亦须用发散寒气，辛温之剂多，黄柏少也。清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气之升，不令飧泄也。堵塞咽喉，阳气不得出者曰塞；阴气不得下降者曰噎。夫噎塞、迎逆于咽喉胸膈之间，令诸经不行，则口开、目瞪、气欲绝。当先用辛甘气味俱阳之药，引胃气以治其本，加堵塞之药以泻其标也。寒月阴气大助阴邪于外，于正药内加吴茱萸，大热大辛苦之味，以泻阴寒之气。暑月阳盛，则于正药中加青皮、陈皮、益智、黄柏，散寒气，泻阴火之上逆；或以消痞丸合滋肾丸。滋肾丸者，黄柏、知母，微加肉桂，三味是也。或更以黄连别作丸，二药七八十丸，空心约宿食消尽服之，待少时，以美食压之，不令胃中停留也。如食少不饥，加炒曲；如食已心下痞，别服橘皮枳术丸；如脉弦，四肢满闭，便难而心下痞，加甘草、黄连、柴胡；如腹中气上逆者，是冲脉逆也，加黄柏三分，黄连一分半以泄之；如大便秘燥，心下痞，加黄连、桃仁，少加大黄、当归身；如心下痞，夯（hāng）闷者，加白芍药、黄连；如心下痞，腹胀，加五味子、白芍药、缩砂仁；如天寒，少加干姜或中桂；如心下痞，中寒者，加附子、黄连；如心下痞，呕逆者，加黄连、生姜、橘皮；如冬月，不加黄连，少入丁香、藿香叶；如口干嗌干，加五味子、葛根；如胁下急或痛甚，俱加柴胡、甘草；如胸中满闷郁郁然，加橘红、青皮，木香少许；如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏五分，生姜二分或三分；如腹中或周身间有刺痛，皆血涩不足，加当归身；如哕，加五味子多，益智少；如食不下，乃胸中胃上有寒，或气涩滞，加青皮、陈皮、木香，此三味为定法；如冬天，加益智仁、草豆蔻仁；如夏月，少用，更加黄连；如秋月，气涩滞，食不下，更加槟榔、草豆蔻仁、缩砂仁，或少加白豆蔻仁；如三春之月，食不下，亦用青皮少，陈皮多，更加风药，以退其寒覆其上；如初春犹寒，更少加辛热，以补春气之不足，以为风药之佐，益智、草豆蔻皆可也；如脉弦者，见风动之证，以风药通之；如脉涩，觉气涩滞者，加当归身、天门冬、木香、青皮、陈皮。有寒者，加桂枝、黄芪；如胸中窒塞，或气闭闷乱者，肺气涩滞而不行，宜破滞气，青皮、陈皮，少加木香、槟榔；如冬月，加吴茱萸、人参，或胸中窒塞，闭闷不通者，为外寒所遏，使呼出之气不得伸故也，必寸口脉弦，或微紧，乃胸中大寒也，若加之以舌上有白苔滑者，乃丹田有热，胸中有寒明矣。丹田有热者，必尻臀冷，前阴间冷汗，两丸冷，是邪气乘其本，而正气走于经脉中也。遇寒，则必作阴阴而痛，以此辨丹田中伏火也。加黄柏、生地黄，勿误作寒证治之。如秋冬天气寒凉而腹痛者，加半夏，或益智，或草豆蔻之类；如发热，或扪之而肌表热者，此表证也，只服补中益气汤一二服，亦能得微汗则凉矣；如脚膝痿软，行步乏力，或疼痛，乃肾肝中伏湿热，少加黄柏，空心服之，不愈，更增黄柏，加汉防己五分，则脚膝中气力如故也；如多唾，或唾白沫者，胃口上停寒也，加益智仁；如少气不足以息者，服正药二三服；气犹短促者，为膈上及表间有寒所遏，当引阳气上伸，多加羌活、独活，藁本最少，升麻多，柴胡次之，黄芪加倍。欢迎关注本人微信公众号“医网情深2017”，一起交流学习~

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杨涛

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