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从病理及生物力学原理出发筛选腰椎间盘突出症的治疗手法

2021.10.22 855阅读 评论数 0 3
    20岁后始因软骨囊坏死，致纤维环血供不良而退变产生裂隙，继而髓核退变，椎间隙高度减小其内压增高，椎节松动不稳，后纵韧带松弛小关节压强增大，脊柱内平衡失调。某种骤然增高腹压的诱因（弯腰取物）使椎间隙内压骤增纤维环后外侧受高张力而破裂，髓核通过破裂处突（脱）入椎管内，刺激压迫脊神经和窦椎神经，髓核溢出蛋白及组织胺（“H”物质）释放，刺激上述神经，引起机械性或化学性神经根无菌性炎症产生临床常见腰痛及坐骨神经放射痛等症状。

    突（脱）出物早期为可逆性。终止其发展促其病理逆转的主要措施是患椎的稳定和各种有利于髓核还纳的疗法。而手法治疗为其首先疗法。
    按病理从手法中筛选出牵引三伸（脊柱过伸）、三旋（脊柱选装）、直腿抬高压踝法治疗本病获显效。
手法简介如下：

牵引三伸法
①骨盆牵引法：量10kg，上下午各一次牵4h，晚上5～10kg8h,二周一疗程。
②仰卧屈髋屈膝牵引拔伸法：重症病人用二人对拉拔伸10～20分钟（腋及踝系宽布带）日二次。
③仰卧腹部垫枕按揉法：于脊柱两侧向下至臀腿按摩点揉3-5遍，局部痛点按揉10分钟。
④仰卧位悬腹牵引按抖法：牵引一周后试行。俯卧胸及下腹各垫一枕腹部悬空，二人对抗拨伸，术者手按患椎垂直用力按抖5-10分钟，令病人张口呼吸，此法对幼稚型病者效果最佳。⑤仰卧位屈髋屈膝拨腿伸腰法：病人仰卧屈髋膝足置床上，患者手抓床缘，助手抱膝拔伸，术者双手抱腰手互叠置患椎，缓缓用力上提，使腰产生过伸，上提高度以不使患腿产生麻痛为准则。拔3-5次后检查直腿抬高改善情况，如改善示拔腿恰当，反之减力进行。

三旋手法：
⑥侧卧位斜扳法：一手置肩一手置髂部交错用力使腰部旋前旋后10次左右，当遇阻力时给一个顿挫力闻及“咯咯”声，示手法成功。旋转角度以小于45°为宜。
⑦侧卧旋髂压腰法：右侧为例侧卧患肢在上术者拇指置患椎病侧脊突，患者右臂挽过术者左臂，稳住患椎以上躯体不动，右手推髂部向前向下旋压腰部，闻及响声示手法复位成功。

⑧脊柱旋转复位法：助手压腿根维持患者端坐式，医生一手按住病椎脊突一侧以定位，穿过患腋下的另一手扶住肩部，作腰前屈旋转侧屈渐伸腰复合动作，多可闻及一弹响声，同时指下有松动移动感，示复位成功。
⑨直腿抬高压踝法：助手固定骨盆，将腿上下内收展起落数次后，直腿抬高近90°，向背压踝数次。
⑩推拿按摩法：善后法。沿腰臀梨状肌向下至大小腿股内侧肌群推拿按摩3-5遍。
               讨 论
急性发作期：因纤维环突然大部或全部破裂，髓核大部或全部突（脱）入椎管内所致。此期应绝对卧硬板床休息、牵引、腰围固定（牵引后），而①骨盆牵引为主，病重加②仰卧屈膝水平牵引，因牵引力大症状可见当天缓解者。与牵引间隙期行俯卧位腹部垫枕按摩法。牵引可拉宽椎间隙便后纵韧带紧张，隙内压下降，在韧带张力推挤下脱出物内吸还纳。同时牵引使小关节面对合，椎间孔恢复原形，解除对神经根的刺激压迫，脊椎内平衡恢复。按摩因使血循环和淋巴循环改善，体温增加可消除患处水肿，消除肌肉紧张痉挛，还发现有加速致痛物质5羟色胺的排泄和破坏，增加内啡肽提高痛域，故从而使脊柱外平衡加速恢复而使脊柱姿势恢复正常。腹部垫枕按摩，可使腰变平直，免除肌肉牵拉腰椎引起椎间盘内压上增。牵引加按摩比过去单纯骨盆牵引效果好。


突出期（幼稚型），此型纤维环内层破裂，外层完整、半球状突出。借三伸法多易还纳。如④俯卧位悬腹拔伸按抖法，②仰卧位屈髋屈膝牵引拔伸法及⑤仰卧位屈膝拔腿伸腰法。上述三法均为拔伸下使脊柱过伸法。因脊柱过伸越大，盘内压越小。过伸时椎体凸侧产生最大张应力，椎体后侧凹侧产生最大压应力。椎间隙内压下降，前宽后窄，髓核前移，患处的按抖或上提使髓核获得一个较大加速度，迫使突出髓核前移，而椎体后缘的压力在过伸时使后缘靠拢挤压突（脱）出物，小的还纳大的脱出物而被挤破或移位（上提手法时）从而解除对神经根的刺激和压迫。过伸时小关节面对位，甚者脊突相抵触。故手法不宜过猛无限制，以病人能耐受为原则。

    成熟期（脱出期）脱出物早期尚可还纳，轻度粘连也可借手法撕脱松解还纳，下列“三旋”手法作用范围大。三旋手法即⑥侧卧位斜扳法⑦侧卧旋髂压按法和⑧脊柱旋转复位法。他们共同点都是使腰脊柱沿其纵轴旋转扭转而达治疗目的。如⑥侧卧斜扳法，在反复扭腰旋腰时，小关节呈剪式旋转与分离，使小关节粘连松解，并因剪式旋转的扭转应力对后纵韧带后外侧薄弱出产生紧张松弛，这可撕脱硬大髓核粘连，并因一连串扭转运动产生的向心力亦可迫使突（脱）出物还纳。而⑧侧卧位旋髂压腰法定以脊柱为轴，患椎为力点作支撑旋转复位手法，通过拨正偏歪脊突而使髓核还纳，⑨脊柱旋转复位发机理是利用躯干的杠杆作用，将腰椎旋转及屈曲，充分发挥旋转牵引力的作用，使韧带松弛紧张，给突出物一挤压力，同时躯体屈曲，可使纤维环破口加大而与之同时亦使椎间盘恢复高度，髓椎间隙加大，压力减退，将突出物完全或部分吸回。
                体 会
    研究其病理解剖和病生，明确其诊断和分型定性，才能筛选出不加重腹压和使椎间隙内压下降，促其还纳的治疗手法。上述牵引三伸三旋直腿抬高压踝法能促使病理过程逆转。而手法的成功有赖于合理地运用脊柱生物力学原理，流体力学和牛顿运动定律，这样才能手随心转。

    牵引适当脊柱过伸和沿纵轴旋转复位诸手法能使椎间盘恢复高度，髓核还纳小关节而对合从而纠正内平衡失调。椎间孔恢复原大小且由于神经根的压迫化学刺激消除，反射性肌紧张肌痉挛缓解，加上按摩打破肌紧张肌痉挛恶性循环外平衡也得以速即恢复，临床症状消失。
1、手法要警惕禁忌症：原发性椎骨狭窄，继发性狭窄（黄韧带病变）肿瘤，中央型髓核脱出等。
2、治疗3-5次无效者宜进一步检查。一老人治疗，一次无改善彻夜痛甚，怀疑肿瘤，后经检查证实果为肿瘤。
3、疗程：轻症5-10次，隔二日一次重症10-20次，强调卧床（木板床）休息，症状缓解后腰围固定。
4、疗效：治疗76例（86年至今），痊愈23例占30.26%显效32例占42.11%有效17例占22.37%无效4例占5.26%总有效率95%。
5、手法注意事项：过伸时以不使腿产生麻痛为准则，防暴力过伸损伤后关节，直腿抬高近90度时压踝后应立即松手以防神经根过牵损伤斜扳不大于45度，前屈50-60度，宜暴力推拿按摩。
             ——金陵骨质增生研究中心
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