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冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，为我国位居前列的三大疾病之一，其主要症状为突然阵发性前胸压榨感或疼痛，主要发生在胸肩后部，亦有波及大部心前区，并放射至左肩、左上肢或沿前臂内侧直达小指与无名指等部位者，在治疗冠心病是以温肾阳、补心气为指导思想，临床分为六型冠心病施治：

一、心阳不振、痰瘀痹阻：这类病人一般都形体肥胖、过食厚味、嗜好烟酒，以致痰瘀聚积、脉络痹阻。临床可见心悸气短、脉沉细或滞迟，舌胖苔厚腻而灰白，表示寒湿痰瘀交结互相，以致阳气不振，脉络瘀痹而不通则痛，常以桂枝、黑附块、瓜蒌、红花、枳壳、广郁金、降香、姜半夏、赤芍、当归、丹参、生山楂、广木香等温阳宣痹、化瘀散结，即使高血压者。
【病案举例】：刘××，男，52岁，江苏南京人，2020年元月6日就诊。患心前重压闷痛，下肢浮肿，有高血压史已5年之久，形体肥胖，面浮色苍，平卧气促，血压22.7/14.7kpa，脉沉细而不匀，舌胖边有齿印及瘀斑，苔腻。心电图示：不完全在前半支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞。眼底动脉硬化Ⅰ～Ⅲ组。证属胸痹，痰浊瘀聚，心阳不振，脉络不利，而致血瘀气滞，湿郁痹阻。治当温心阳以通脉痹，化瘀浊而利水湿。  

处方：桂枝9克、降香6克、木香6克、枳壳9克、瓜蒌皮15克、红花4.5克、当归12克、川芎9克、丹参15克、茯苓12克、泽泻15克。此方加减治疗四周，心前闷痛减轻，面足浮肿消失，但头胀痛不减，苔薄黄，脉弦细，原方酌加生山楂15克、荷叶半张、苦丁茶12克、茺蔚子12克等，治疗共2月，体重由80.5千克减到71千克，血压、血脂降至正常。心向量检查左前半支阻滞消失而出院，随访病情稳定，并从事一般劳动。
二、心脾阳虚、气血不足
    一般常见心中空虚，心前陷痛，时或心悸，胸闷太息，倦怠乏力，纳胀畏食，面色萎黄不华，苔薄白，舌淡而胖等。病于思虑过度，荣伤心脾，或久病中气受戕，影响生化之源而致气血两亏，心失气养则怔忡不宁，怵惕不安，常用党参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓、山药、当归、白芍、远志、枣仁、蔻仁、仙鹤草等益气健脾，补血养心。

【病案举例】：冯××，女性，47岁，2018年12月13日就诊:频发胸前闷痛6年，心悸出汗肢冷，呕吐泛酸胃痛3小时而门诊就医。心电图检查：心肌损害ST-T波变化，不完全右束支倦导阻滞，面色晄白，脉濡细偶见有结代，舌淡胖，苔薄腻，证属心脾阳虚。饮食不化而为痰浊，阴邪内盛则阳气益虚。治以通阳必先化浊，运脾尤须益气。
处方：炙黄芪12克、党参9克、白术9克、茯苓12克、当归12克、炙甘草6克、路路通9克、木香6克、檀香4.5克、砂仁（后下）3克、谷芽12克。
投药14剂后，心悸脘痛，心痛闷痛均有明显改善，夜寝不甚，按原方去路路通、檀香、谷芽加远志、山药、丹参再进14剂，精神振奋，心情愉悦，面色红润，继服30剂后复查心电图，除部分ST-T段稍有低外，余无异常，可自行外出运动，生活自理。
三、心肾阴衰、气逆血郁
   症见胸闷心痛，气息喘足，动则尤甚，怔忡不宁，形寒肢冷，面色苍灰，面足虚浮，小便频数，脉沉细结代，舌淡，苔薄白，常用党参（红参）、炙黄芪、黑附子、葶苈子、五味子、煅龙牡、桂枝、炮姜、炙甘草、附桂10味丸等助阳纳气，敛阴养心。
【病案举例】：周××，男，61岁，2018年4月15日，患胸闷喘促，动则更甚，被诊断冠心病已数月，降发胸痛，肢冷汗出，小便淋沥，舌淡紫，苔薄白，脉细濡不匀，
心电图检查：左前半支传导阻滞，室性早搏。肾阳不足，上则心气不充而心脉不利，下则元气失纳而肺气难降，治节失司，则心血瘀滞，先宜救阳敛阴，用参附龙牡汤出入治疗。
处方：党参30克、黄芪30克、黑附子15克、煅龙牡各30克、炙甘草6克、丹参30克、泽泻12克、五味子9克。
服七剂后肢温汗止，脉、舌无明显改变。原方出入服14剂，胸闷十去五六，原方去附子、龙牡加桂枝、淮小麦又服14剂，早搏消失，自觉无任何不适，生活自理而去旅行

四、年高正虚，气弱血涩
    年高体衰以致失鼓动之力，血失流行之常，形成气滞血瘀，症见神疲体倦、心悸失眠、闷痛短气、自汗盗汗、面色晄白，稍事活动则悸喘不支，脉细数而结代，舌胖尖红，常用炙黄芪、孩儿参（白参）、麦冬、当归、黄精、生地、首乌、白芍、丹参、红花、炙甘草益气养阴、活血化瘀，推动气血，濡养心脉。
【病案举例】：马××，女，78岁，2016年3月13日就诊，形赢枯瘦、神情呆顿、心悸不宁、虚烦少眠、自汗降降、胸闷而痛，有高血压史10年，舌紫红，脉沉细不匀，心电图检查：心肌缺血，高年之体，气阴两衰，故虚损与瘀滞并见，治以益气养阴为主，活血化瘀为辅。
处方：炙黄芪15克、太子参30克、麦冬9克、生地15克、炙甘草6克、红花4.5克、丹参15克、赤白芍各12克，另服晒参6克，每日代茶饮。治疗半月，诸症渐减，偶有心前闷痛，舌淡边有瘀点，原方加白术12克、失笑散12克、石菖蒲9克等治疗60天，胸闷消失，心电图检查：心肌缺血改善，活动自如。
五、心气不足、心脉不利
   心气不足，血运不畅或痰湿内盛，心阳被遏，形成血瘀气滞而发生心悸闷痛，症见心前闷塞、短气心痛、乍间乍甚、舌紫甲紫，脉结代或细弱不匀，系本虚标实之证，常用桂枝、黄芪、附子、广木香、甘草、桃仁、赤芍、红花、丹参、郁金、降香，温阳补气，活血通络。
【病案举例】：
    王××，女，57岁，2015年3月11日就诊，患高血病13年，今日心前闷憋刺痛，四末不温、心悸自汗、面色苍灰，脉脉无力不匀，舌淡青紫暗，血压22.7/12KPa血压偏高。心电图检查：房性早搏伴差异，窦房阻滞、结性逸搏。曾用脉安冲剂、苏冰滴丸、丹参等药，病情反复，近日加重门诊治疗，予以温阳补气，活血通络。

处方：川桂枝6克、川郁金9克、降香3克、丹参15克、红花6克、白芍12克、生黄芪20克、朱远志4.5克、紫石英（先入）30克，另服红参6克代茶饮。服药10剂后，闷痛肢冷汗出等日渐减轻，但仍脉细，舌淡青，洒洒恶寒。原方去川郁金、白芍、红花，加当归12克、黑附块9克、炙甘草9克，治疗30天自觉症状基本消失，心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，带药回家治疗。

六、心阴不足，肝阻上亢
    情志内伤、气郁化火，而致心肝阴虚、虚火内扰，阴不制阳，头晕目眩，急躁易怒，心悸烦闷，心前区降发刺痛，夜寝轰热盗汗，口干咽燥，觀红目胀涩，便坚溲赤，舌红少津，苔薄黄，脉弦细数。常用生地、赤白芍、甘杞子、黄精、远志、怀牛膝、黄柏、生石决、生首乌、青黛伴黑扼、益元散等，滋阴潜阳、清肝泻火。
【病案举例】：邵××，女，49岁，2017年1月10日，患有高血压史近10年，六年前患脑血栓而左半身瘫痪，近期胸前闷痛或伴有放射性肩背部隐痛，口干苦，心悸烦热盗汗，寝不安卧，大便难，尿灼热，脉细弦，舌红苔薄黄，心肝之阴不足，则阳亢火盛，乃诸证蜂起，治予养阴泻火，便相火不燔则心神自安。

处方：生地12克、甘杞子9克、制黄精12克、制首乌12克、怀牛膝12克、知柏各9克、生牡蛎（先入）30克、朱远志4.5克、益母草15克。服药七剂后，除口苦心悸、夜寝不安外，余症皆减，原方去知柏、益母草，加麦冬9克、磁朱丸（先入）12克，又进14剂。心胸闷痛消失，口干烦热盗汗时轻时重，仍是阴不足而阳有余，守育阴潜阳，安神宁志为法，续治40天除自感烦热外，均明显好转而回家。

【体会】：冠心病，属中医“胸痹”、“心痛”范畴。我们在治疗冠心病其理论：仲景论胸痹心痛，脉见阳微阴弦，责其极虚，是有道理的。因此，治疗冠心病证属本虚标实，而以阳虚气弱为主，多从心、脾、肾阳气内虚为主，标实者，多责之痰浊淤血为患，皆因阳虚气弱，水津不化则聚而成痰，鼓动无力则血滞淤积，在治疗冠心病，虽证分为六型，但总以益气助阳，化痰行瘀为法。            
               南京中医药大学《国医堂》                 主任医师：杨家强