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伤寒第29条说疑

2021.04.22 113阅读 评论数 2 5
  
《伤寒论.辨太阳病脉证并治上》第29条言：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
 笔者对于这条的理解始终存在很大疑惑，今天带着诸多疑问，拿来与大家一起探讨，首先让我们先试着解释一下条文。




 开篇说到“伤寒脉浮”，脉浮的意义在伤寒论里主表、主虚、主热、主病机向外等，接着说这个患者除了脉浮还有自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，单从“脉浮、自汗出”来看，这个病人的确很像是太阳中风证，而偏偏在“自汗出”的同时又有“小便数”的症状，这就让人不得不去怀疑这个到底是不是太阳中风证。我们知道人体津液系统是以“三焦——膀胱——腠理”为主的复杂结构，而现在这个患者既出汗，又尿频，津液在两个方面都出现了损失，这是非常异常的情况。
 与此相似的是另外一条，第233条所言：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭……。这条描述的患者同样出现了类似汗出与小便同时出现的异常现象，而仲景把这样的情况称之为“津液内竭”，由此可知，这种异常的病理状态其实是非常棘手的，我们知道津液不仅仅是一种具有滋润、濡养作用的阴性物质，它更携带了足够多具有温煦、推动作用的阳性物质，打个比方津液就是一杯有温度的水，只有水没有温度不行，有温度没有水更是行不通！


 后面的条文说这个患者除了“自汗出、小便数”以外，还出现了“心烦，微恶寒、脚挛急”的症状，上面我们知道患者因为“自汗出、小便数”导致体内津液内虚，具有滋润、濡养作用的“阴”不足则“心烦”、“脚挛急”，具有温煦、推动作用的“阳”不足则“微恶寒”，这个时候是“阴阳”俱虚，应该在补津液的同时增加“温”的力量，这里仲景并没有告诉我们该用的方剂，但是我们参考第68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之，由此我们似乎略有所得！
 接着再看下面的条文，患者此时出现了所谓的“阴阳俱虚”，按理来说应该“补”，而医反用“桂枝攻表”，那么疑问来了，“桂枝攻表”的“桂枝”是指“桂枝汤”吗？


 参考后来的第30条，我们知道这个“桂枝”其实是说的“阳旦汤”，而“阳旦汤”的组成自古以来各个医家就存在争议，一种主流观点认为“阳旦汤”就是“桂枝汤”，而另一种观点则认为“阳旦汤”是“桂枝汤加黄芩”。两种说法都不能明确说谁对谁错，而我在《金匮要略.妇人产后病脉证第二十一》找到这条：产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。我们知道“新产妇人，血虚，复汗，寒多”，产后妇人体质多为虚寒夹瘀，如果此时用了黄芩，恐怕会伤害胃气，似乎于证不符，而从上面描述的症状来看似乎更符合桂枝汤证，由此我们可以推测所谓的“阳旦汤”其实更符合“桂枝汤”证。


 这时第二个问题也来了，什么“攻表”？桂枝汤真的具有类似“攻表”的作用吗？从第372条来看：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻表宜桂枝汤。可以说这个“攻表”是与“温里”其实是相对应的，“攻表”仅仅提示此时治疗的方向，但绝不是说“桂枝汤”就是单纯解表的方剂。
 接下来让我们继续解读条文，在津液亏少且阳气不足的前提下，如果你只是一味的用“桂枝汤”增加津液，并使津液在“桂枝”的驱动下“走表”，那么本来已经虚弱的里阳（津液）一直得不到改善，反而会更加虚弱，里阳虚到了一定程度，这个人就会出现了类似手足逆冷的“厥证”，这是由于中阳衰极引发的，而如果中阳不足，不能把处于身体下半部分的水分化成津液（膀胱处于下焦，藏津液），那么就会导致咽喉得不到水的滋润而出现“咽中干”，水聚集在下面不能为阳所消化而出现“烦躁”，“土虚不能制水”引发的水饮上冲继而引发的“吐逆”，归根结底来说这一切都是因为“中阳衰”引发的！这个道理我们可以在《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》里找到印证（肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴）。


 如上我们用了“甘草干姜汤”温了里阳，里阳得复，“厥愈足温”的同时，我们绝对不能高兴太早，前面说过津液已经因为“自汗出、小便数”而出现了不足，阳气现在得到了补充，这个时候就要着手补充“阴”。仲景告诉我们用“芍药甘草汤”，因为“芍药甘草汤”具有类似“阴成形”的作用而补充“阴”损，此时“津液”得复，“阴”液下流，所以“其脚可伸”。
 当然我们还要知道另外一种情况，就是津液虚极，导致胃中躁，而变成了阳明病（可参181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也），这时候因为“胃家实”，继而出现了“燥屎”引发谵语（可参第215条阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之），我们这时候应该顾及先与泻下力量较轻的“调胃承气汤”或者是“小承气汤”以“微和胃气”，不要期待一蹴而就，一味攻下，恐有大伤津液的危险，从而产生更大的变数（可参70发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤）。


 如果医生误治“重发汗、复加烧针”，大汗出使津液大虚，直至引发少阴虚寒证，患者可以出现诸如“吐、下、下利清谷、里寒外热”等证，可以用“四逆汤”温少阴以期待自愈！
 从对这条分析来看，我们知道了仲景治疗疾病是非常重视“津液”的，“阳化气”和“阴成形”，一样都不能缺少，重视培养阳气，然后再滋阴，好比在寒冬，地面已经被冰雪覆盖，你往地里种再多的东西也不会长出来，只有土壤的温度足够才行，此外，阴液的充足，对阳气也是一个关键的问题，只有有了物质基础，阳气才能得以存留，总体上说既不能“褒阳抑阴”，也不能“重阴轻阳”！


 （以上仅为个人观点，有不到之处尽请批评指正！扫描下方二维码加入我的公众号，阅读更多内容！）














 


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