应用经方合方加减辨治冠心病的体会

2021.11.20 73阅读

冠心病心绞痛根据其临床表现，可归属为“心痛”、“心痹”、“厥心痛”等。中老年冠心病患者，其脏器渐衰，气血渐亏，加之情绪不畅、或劳逸失度、或饮食不节、或不良嗜好等致心气耗伤。心主血脉，气为血帅，心气亏虚运血无力，血行不畅，心脉瘀滞，不通则痛，故心绞痛发作，痛有定处；心气不足，心脉痹阻，心失所养，故气短、心累、心悸、失眠；气虚是冠心病心绞痛发生的基本病理改变，血瘀因气虚而成，是继发病理产物；气虚为本，血瘀为标。冠心病心绞痛患者整个病程中心累、气短、疼痛始终存在，故气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，并贯穿冠心病心绞痛全过程。

治则治法

气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，当以益气化瘀为其治疗原则。补已病之气，使气旺而血行；化瘀阻之血，使瘀去而脉通；通则不痛，血行通畅，心脉自然无恙。抓住气虚血瘀这个基本病理环节，拟定芪葛基本方：黄芪30～50g，葛根20～30g，制何首乌20～ 30g，川芎15～20g，丹参20～30g。方中黄芪为君，以益气而行血，“血为气之母”，用制何首乌补养精血，使所生之气有所依附；丹参、川芎活血化瘀，与黄芪相伍行血活血；葛根辛甘和散，升散灵动，以解心脉阴血凝聚，达到活血化瘀目的。诸药合用，共奏益气补虚、活血化瘀之功。

辨证论治

中医整体观念为指导，根据其病机证候特点，将心绞痛分5型辨治，以期更切临床实际，针对性更强。

单纯型单纯型是指除气虚血瘀引起心痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。气虚偏心阳不振者，见畏寒、面白少神、肢冷，舌淡、苔白润，脉沉细弱；偏气阴虚、虚阳浮亢者，见面红、心烦、口苦口干，舌红、苔薄黄少津，脉多细数。血瘀夹气郁者，见胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦；夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑。气虚血瘀，偏心阳不振者，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附子15～20g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，基本方暂去黄芪，加太子参、麦冬、苦参或黄连。夹气郁者，加延胡索、香橼、郁金；夹痰湿者加薤白、瓜蒌、法半夏。经上述服药3剂其心痛不见缓解者，为瘀滞较甚，加失笑散、延胡索、降香。若又服 3剂其心痛缓解不明显，或心痛较原本更甚，或安装支架后阻塞又致心痛者，均为瘀滞太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、全蝎或血竭之类。如大便干结，腑气不通，可加重心脉瘀滞，故可加瓜蒌仁30g。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。

胃心不和型胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎）的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏，使胃失和降所致，由于胃络通心，胃气郁滞或上逆，常诱发或加重心痛，是心痛中次多见证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。偏湿热者，见舌苔黄厚滑腻，脉滑数；偏湿盛者，则舌苔白厚滑，脉多濡象。胃心不和当胃心同治，如只治心不治胃效果不佳。胃症状不重者，治心为主兼治胃，在单纯型治法方药中，偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子；偏湿盛者加豆蔻、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者，治胃为主兼治心，偏湿热盛者，黄连温胆汤加丹参、延胡索、煅瓦楞子、郁金；偏湿盛者，藿香、豆蔻、法半夏、茯苓加丹参、石菖蒲、郁金、延胡索、神曲。待胃症状缓解则改以治心为主。

胆心不和型胆心不和型是指心痛的同时伴有胆气郁滞所致胁痛（多有胆囊炎、胆结石）的证型。因胆为中正之官，胆气升则脏腑之气兼升，故有“凡十一脏，取决于胆也”之说。如胆气不疏则心气必郁滞，不通而痛，也是诱发或加重心痛常见证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见右胁痛，有的痛引右肩，常在多吃油荤食物后加重，或恶心欲吐，或大便秘结，舌质红、苔黄滑厚腻，脉滑数。胆心不和当胆心同治。胆症状轻者，治心为主兼治胆，在单纯型治法方药中加黄芩、郁金、茵陈、延胡索即可。如胆症状重者，暂停治心药而治胆，如恶心欲吐，舌红、苔黄，湿热偏盛者，用黄连温胆汤加黄芩、郁金、茵陈、延胡索；气郁偏盛，腑气郁滞，大便秘结者，大柴胡汤加金钱草、延胡索。胆的症状缓解则转入上述轻证治法。

肝心同病型肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢（多有高血压病）的证型。因肝主疏泄、藏血，如肝阳上亢，疏泄太过，气血壅滞，也会影响心脉的调畅。其临床表现，除有单纯型脉证外，可见眩晕、项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红（郭老师命名为肝阳上亢“四红症”）、舌苔黄干，脉弦滑数。肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者，因西药针对性强，其降压力量比中药大，当按时予服，不可停药。中药则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法，基本方暂去黄芪之甘温益气（肝阳上亢症状缓解则立即投入），酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、牡丹皮、泽泻、川牛膝之类；失眠者酌加合欢皮、酸枣仁；便秘者，酌加瓜蒌仁、决明子。

肺心同病型肺心同病型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘（多有慢性阻塞性肺疾病）的证型。多是肺中陈痰宿饮阻滞气道，使肺失肃降而引起。由于“肺朝百脉”而“肺之下为心，心有系络，上络于肺，肺受清气，下乃灌注”，如痰饮壅遏，肺气郁滞，则心脉受阻，不通则痛。其临床表现，除有单纯型脉证外，伴有咳嗽、气喘、吐痰、胸紧、或面唇紫绀等症状，且有多年反复病史。若痰热盛者，痰黄而稠黏，舌红、苔黄滑，脉滑数；痰湿盛者，痰白而稀薄，舌淡苔白。肺心同病亦当肺心同治。肺症状不重者，治心为主兼治肺，用单纯型治法方药，偏痰湿者，加二陈汤、矮地茶；偏痰热者，暂去黄芪，加小陷胸汤、浙贝母、鱼腥草。若肺症状突出者当治肺为主兼治心，偏痰热盛者，用千金苇茎汤合小陷胸汤加浙贝母、鱼腥草、薤白、丹参、葛根、赤芍；偏痰湿盛者，用小青龙汤合二陈汤去麻黄（因麻黄升散耗气，心痛各型皆忌用），酌加薤白、丹参、葛根、当归。肺症状缓解即转入治心为主。以上各型心痛，均可酌情选用速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、苏合香丸等缓解疼痛。

典型病例

詹某某，女，77岁，2003年5月12日初诊。患冠心病心绞痛10余年，常服复方丹参片、阿司匹林、消心痛。心绞痛多于劳累活动后发作，舌下含化硝酸甘油或消心痛并停止活动，疼痛能立即缓解。期间有血压波动，采用络活喜5mg，每日1次，血压保持140～150／80 ～90mmHg。1个月前因心绞痛加重而住院，冠状动脉造影提示左前降支完全阻塞，建议安置支架，患者不同意，住院治疗1个月余病情稳定出院，慕名前来求治中医。现症：时时心前区发闷，稍有活动则胸部左侧刺痛，终止活动疼痛可减轻，心累气短，爬楼梯须歇息，夜寐每晚4小时，食少，二便正常。查其形体偏胖，面色无华，言语低沉，舌质淡嫩、苔薄微黄，诊其脉沉弱无结代。此乃气虚血瘀夹气郁痰浊，当益气化瘀、行气涤痰。芪葛基本方加味：三七粉6g（冲服），黄芪50g，丹参30g，川芎15g，制何首乌30g，法半夏15g，瓜蒌15g，降香15g，酸枣仁20g，郁金10g，合欢花15g，延胡索20g，全蝎10g（水洗，同煎），炒稻芽30g。每日1剂，浓煎2次。第一煎当晚睡前服100ml，余下药液与第二煎药液混合，分2 次于第二天早晨中午服用。每周复诊1次，上方随症加减，大便秘结则易瓜蒌为瓜蒌仁，胸闷明显加薤白，夜寐不佳加酸枣仁、合欢花，苔黄、脉数湿热较甚加苦参、黄连，疼痛减轻则去全蝎、降香，适当加入红花、赤芍，痰中带血丝加白及。服药2周后胸闷明显减轻。1个月后，患者心绞痛发作减少，心累气短好转，上二楼较以前感觉轻松。2个月后患者10～15天复诊1次，精神、睡眠明显好转，言语渐渐响亮。随访近7年，患者精神尚好，自己乘车来诊，头脑清晰，脉律整齐，每月复诊1 次，仍用基本方加味，3天2剂，以巩固治疗。

现代医学认为，血液内脂质不断在血管内沉积，进而产生动脉硬化及斑块，甚或形成血栓，导致冠状动脉管腔狭窄乃至阻塞，血流障碍，造成心肌缺血、缺氧的疾病，就叫冠心病(IHD)。

应用经方合方加减辨治冠心病的体会

在我国古代医学文献里虽没有冠心病病名的记载，但对其证候却早有明确论述。冠心病属中医心痛、心痹、胸痹等范畴。如《素问·藏气法时论》说：“心病者，胸中痛；胁支满，胸背肩胛间痛，两臂内痛”；《灵枢·厥病》说：“厥心痛，痛如以锥刺其心,心痛甚者。”又说“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》也说：胸痹“胸痛彻背，背痛彻心”。

1 、冠心病病因病机

冠心病属于心脏与荣养心脏之血脉的病变。中医学认为，心主血脉。心气推动血液在血脉中运行，流注全身（包括心脏），发挥营养和滋润作用。心、脉、血三者共同组成一个循环于全身的系统，在这个系统里，心之阳气起着主导作用。《素问·痹论》认为，“心痹者，脉不通，痹在于脉，则血凝而不流”，这与冠心病的病理基础有极其类似之处。人与天地相参，自然气候的变化与人体息息相关。气血在体内血脉中循行是得热则流畅，得寒则凝滞，因而寒邪侵袭人体，必定影响血脉中气血的运行；如《素问·举痛论》说，“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”。王叔和在《脉经》中明确指出：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。”由于寒冷致使血脉挛缩绌急，气血循行不畅，营养心之血脉出现瘀滞之病变，故而发生胸痹心痛。无论外来的寒邪或内生的阴寒,都会影响血液的流通,引起血流不畅,“不通则痛”。在临证实践中，我们确实经常观察到冠心病心绞痛多在寒冷的冬季气候变化时发病或加重。

冠心病的发病原因是多方面的，主要有年老体衰，阳气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、劳逸失度等因素的影响，导致胸阳不振，气滞血瘀，痰浊内生，痹阻心脉而发病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》将本病病机高度概括为“阳微阴弦”，认为“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”《医门法律》也说:“胸痹总因阳虚故阴得乘之。”“阳微”指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”指下焦阴寒浊邪过盛。由于上焦阳虚，阴邪上乘侵占阳位，邪正相搏，进而形成了冠心病。可见本病发病的根本原因是阳虚，40岁以上的中老年人脏气已虚，特别是阳气更显得不足，因此本病好发于40岁以上人群。如《素问·上古天真论》说:女子“五七阳明脉衰，面始憔，发始堕”；丈夫“五八肾气衰，发堕齿槁”。因于阳虚生内寒，寒主收引凝滞，进一步导致气滞血瘀，湿浊生痰，形成心脉痹阻等病理变化。总而言之，冠心病是个“本虚标实”之证，五脏阳气虚损是病之本；气滞、血瘀、痰浊、阴寒是病之标。

2、基本方药

中医学有关胸痹的记载颇为丰富，历代医家在长期的临证实践中，积累了大量的文献资料，总结出很多行之有效的方药。笔者根据仲景有关胸痹发病的病因病机，采用经方合方的办法辨治冠心病，临证疗效满意。

方药组成：人参10g，干姜15g，白术15g，炙甘草10g，桂枝15g，当归15g，白芍15g，细辛10g，通草10g，半夏10g，瓜蒌15g，薤白15g。

本方系由理中汤、桂枝甘草汤、当归四逆汤和瓜蒌薤白半夏汤等组合而成。方中桂枝甘草汤温补心阳，理中汤补脾益心、扶子益母，当归四逆汤养血通脉、温经散寒，瓜蒌薤白半夏汤通阳化痰宣痹。诸方合并后，则有补阳祛寒、化痰通痹、通脉止痛之功。

在临证应用经方合方过程中，还要特别强调辨证论治，随症加减。若证见心胸满闷胀痛不适，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，脉弦细者，证为气滞心胸，酌加枳壳、厚朴等药；若证见心痛如刺，痛有定处，舌质暗红有瘀斑，脉细涩或结代者，酌加桃仁、红花、丹参、赤芍等药；若证见胸中闷重疼痛，痰多气短，肢体肥胖沉重，纳呆脘胀，恶心欲呕，舌苔厚腻，脉滑者，证为痰浊闭阻，加茯苓杏仁甘草汤化裁。

当冠心病出现并发症时，要辨明轻重缓急，然后遣方用药。如出现心力衰竭或急性心肌梗塞等并发症时，可见心肾阳衰、水气凌心射肺等表现，如胸痛憋闷，气喘难卧，汗出肢冷，面色苍白，小便不利，下肢浮肿，唇舌青紫、舌体白滑，脉虚大无力等症；急当回阳救逆，紧急应用中西医结合的办法救治，中药如选用参附注射液30—100mml静脉滴注，并投四逆汤合生脉饮加减或投李可破格救心汤口服。

3、病例介绍

宋某，男性，55岁，主诉：发作性胸中憋闷疼痛5年。现病史：患者缘于5年前劳累时出现发作性心慌、胸中憋闷疼痛等症状，每次发作不超过15分钟；嗣后病情逐渐加重，近半年来患者在安静状态下病情也会发作，并且症状加重，发作时间也增长，且发作频繁。经ECG和冠脉造影等相关检查后，诊为心律失常型冠心病。曾多方求治，病情无明显好转。心内科建议患者行介入术治疗，患者因恐惧手术有风险而执意不允，要求服中药治疗。查体：P100次/min,，BP160/100mmHg。现证见：胸中憋闷疼痛发作频繁，心悸心慌，头晕乏力，喘不得卧，遇寒及天阴加重，小溲清长，夜眠多梦，颜面浮肿，肢体发凉，舌质淡胖、边有瘀斑、苔薄白腻，脉结代。患高血压病史10年。辨证属心阳虚损，血脉痹阻，心神不安。治拟温阳益气，通脉开痹，养心安神。

拟方上述经方合方加五味子：人参10g，干姜15g，白术15g，炙甘草10g，桂枝15g，当归15g，白芍15g，细辛10g，通草10g，半夏10g，瓜蒌15g，薤白15g，五味子15g。水煎服，每日1剂。

先后按此方加减共服药3个月余，心绞痛近期未再发作，伴随症状显著好转，ECG正常。

4、体会

多年来应用活血化瘀法治疗心脑血管疾病所谓的“法宝”，一直在医疗行业中流行着；他们见到动脉硬化不经辨证，均采用活血化瘀疗法治疗。当然有些确实是单纯的瘀血证患者，可是有相当一部分患者并无瘀血指证。以动脉硬化为病理基础的心脑血管疾病，并不等于瘀血证，只有具备瘀血指征时，才可选用活血化瘀疗法。如果不经辨证，滥用活血化瘀疗法治疗冠心病等血管疾病，未能及时温通心阳，祛除痰浊或阴寒之邪，结果会进一步损伤脏腑阳气，使心功能愈加减退，最终导致不治的不良后果。一位冠心病患者经长期用活血化瘀药物后，出现心绞痛症状频繁发作，伴体倦无力、动则气喘、心胸烦闷、四肢不温、不能久立、步履不稳等症状。经诊察后，考虑活血化瘀法有损正气，加重阳气虚损；后用经方合方后，症状逐渐好转。我们认为活血化瘀是一个良好治疗方法，但是还要把它放到恰当的位置；若长期滥用活血化瘀药物，特别是对正气衰弱的患者是有一定危害的。因此，单靠活血化瘀法包打天下是极不合理的，还应辨证地把活血化瘀与扶正结合起来，才能提高临证疗效。

重温中医大师张仲景有关胸痹的文献，我们会更加感到《伤寒杂病论》理法方药的周全和辨证论治的重要性。胸痹一病主要论及代医学之冠心病，还涉及呼吸道等疾病。根据学习体会，认为冠心病主要是因阳气虚损，阴寒邪气上乘阳位，痹阻心脉所致；据此笔者选用经方桂枝甘草汤、理中汤、当归四逆汤及瓜蒌薤白半夏汤等共同组方，通过多例患者应用表明，近期和长期疗效都比较理想。

应用经方合方加减辨治冠心病的体会

▲卢芳国医大师

国医大师卢芳在治疗冠心病方面的有丰富的经验，摘录部分如下，以飨读者。

应用经方合方加减辨治冠心病的体会

冠心病患者胸闷胸痛等表现，与中医的胸痹基本相同。医圣张仲景认为该病的病机为“阳微阴弦”，“阳微”即正气不足，阳虚或者气虚；“阴弦”即阴邪过剩，即痰阻或血瘀，属于本虚标实的疾病。治疗上可予人参、三七、水蛭、血竭、琥珀等共研细末口服。方中以人参大补元气，复脉固气，补脾益肺；三七活血化瘀、定痛消肿；水蛭破血逐瘀；血竭活血定痛，化瘀止血；琥珀镇静安神，活血散瘀。

若患者阳微为主，则重用人参，如有阳虚则可加炮附子、干姜；若阴弦为主则重用三七、血竭，血瘀明显者可予水蛭加量，有痰邪者加用半夏、胆星等，睡眠较差者可予琥珀加量。对于现代医学的动脉硬化，中医认为相当于脉道不通：首先因虚不通，气虚、阳虚不能行血，则脉道不通，则予补气补阳；其次因实不通则应涤痰活血，则可予水蛭、三七、血竭等活血通脉。

应用经方合方加减辨治冠心病的体会

▲三七

医案举例

患者廖某，女，82岁，患有冠心病多年，反复出现心慌胸闷，活动劳累后易加重，曾多次辗转于各地医院就诊，治疗效果欠理想，遂来卢芳大师处就诊。

来时心悸气短，偶有胸部憋闷不适，查心电图示：1.窦性心律；2.ST段压低。心肌酶谱示：肌酸激酶161.0u/L，肌酸激酶同工酶35.0u/L。

刻诊：纳可，眠差，二便尚调。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。予人参100g，三七50g，水蛭50g，血竭50g，琥珀50g，共研细末，每日10g口服。经服此方1个月后，患者心悸气短及胸闷减轻，睡眠亦较前有所好转。

予守方继续服用1个月，以上诸不适发作频率明显降低，复查心电图示：1.窦性心律；2.大致正常心电图。复查心肌酶谱均在正常范围。

按：冠心病一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。冠心病西医治疗一般是扩张血管治疗，分为以下三个治疗办法：①药物治疗。②冠状动脉支架植入术（PCI）。③冠脉搭桥。临床上需根据冠脉造影的情况，看患者的冠脉血管壁的具体狭窄程度，再决定下一步如何治疗。无论是怎么治疗，吃药是根本，药物治疗是最基本的。如果药物治疗后，血管狭窄程度依然很大，一般考虑做介入治疗或者是冠脉搭桥，从而改善患者的临床症状，降低心血管事件的发生。

而中医是根据整体的情况进行综合调理，中医治疗冠心病有很大的优势，有一些病人西药用后症状改善不明显，也用中医进行调理：①临床上遇到一个心血虚导致的心绞痛，可以根据病情来辨证论治，开一个治疗心血虚的处方；②如果阴寒凝滞导致的心绞痛，根据患者的舌苔脉象、症状，开治疗阴寒、温阳散寒的处方；③对于痰浊堵塞导致的心绞痛，可以根据痰浊比较盛的情况，使用去痰化浊的处方。中医治疗冠心病心绞痛它的特点就在于因人而异，每个人的特点、体质是不一样的，治疗是不一样的。

冠心病属于胸痹心痛范围，治疗以活血通脉为治疗原则，治疗方法有补气活血、活血通脉、温肾阳；还可以根据患者病情的不同，给予针对性的治疗，比如口干、舌发红、少苔，考虑为阴虚，可以加入补阴的中药；胸闷可以用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝等药物治疗、胸口疼痛可以用乌头赤石脂丸治疗。■

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▲桂枝

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潘洪波

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