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2023.05.05 872阅读 评论数 15 43
失眠赵某，女，29 岁。2018 年7 月5 日初诊。发病节气：夏至。主诉：入睡困难3 个月余，加重1 周。现病史：患者自述于3 个月前，因工作变故，思虑过多出现入睡困难、多梦、睡后易醒的症状，偶有发作，未重视；1 周前无明显诱因，上述症状再发加重，甚至彻夜难眠，自服 “百乐眠”“地西泮” 等药无效，遂来诊。现症见：胸闷，神疲乏力，四肢凉，头晕，每日入睡前心悸，纳差，食后腹胀，月经延后，血量小，痛经，大便日1 次，小便调。既往史：否认既往病史。查体：形体偏瘦，面色晦暗，语声低微，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，双下肢无凹陷性浮肿。诊室测量血压100/70mmHg，心率85 次/ 分。舌红少苔，脉细数。辅助检查：心电图示ST-T 改变。中医诊断：失眠（心脾两虚证）。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医辨病辨证依据：该患者来诊可见其形体瘦弱，交谈时其语气虚弱，中气不足。自述从小不爱吃饭，成年后体重一直偏低，月经量小，经常推迟。可知其素体脾气不足，体质虚弱。加之此次忧思过度，不仅损伤脾气又暗耗心血，以致心血亏虚，出现心悸、失眠之症。结合该患者神疲乏力、纳差等症状及舌脉，诊为心脾两虚证，治当以补气养血宁心之法。【膏方】黄芪150 克，当归100 克，川芎150 克，生地150 克，麦冬150 克，黄精200 克，白芍200 克，牛膝100 克，山药200 克，山萸肉150 克，益智仁200 克，茯苓200 克，茯神200 克，远志150 克，酸枣仁250 克，百合200 克，牡丹皮150 克，柏子仁200 克，合欢皮200 克，首乌藤100 克，生龙骨150 克，生牡蛎150 克，珍珠母200 克，法半夏60 克，陈皮150 克，黄连100 克，鹿角胶60 克，龟甲胶100 克，蜂蜜150 克，黄酒500 毫升。给予患者膏方1 料。每次10 克，每日3 次，餐后白开水送服。嘱患者服药期间忌食生冷、黏腻、辛辣食物，适度锻炼，规律饮食，若半夜十二点后还不能入睡可自服1 ～2 片地西泮片。【二诊】2018 年8 月12 日：患者自述服药后失眠症状明显缓解，多数时可在十二点前入睡，偶尔需服用地西泮片，且仍存在多梦症状，其心悸、胸闷症状亦明显缓解。一周前因生气，其失眠症状加重。现症见：失眠，多梦，乏力，纳差，食后腹胀、胃痛，偶有呃逆、矢气，且矢气后腹胀、腹痛可稍有缓解，四末发凉，偶有颠顶胀痛。舌淡红，苔薄白，脉细弦。【膏方】郁金150 克，香附100 克，焦山楂150 克，焦麦芽150 克，焦神曲100 克，延胡索100 克，黄芪100 克，益母草100 克，佛手100 克，当归150 克，川芎150 克，生地150 克，麦冬150 克，黄精200 克，白芍200 克，山药200 克，山萸肉150 克，茯苓200 克，茯神200 克，远志150 克，酸枣仁250 克，百合200 克，牡丹皮150 克，合欢皮200 克，首乌藤100 克，陈皮150 克，鹿角胶60克，龟甲胶100 克，蜂蜜150 克，黄酒500 毫升。每次10 克，每日3 次，餐后白开水送服。嘱患者服药期间忌食生冷、黏腻、辛辣食物，适度锻炼，调畅情志，避免生气。【三诊】2018 年10 月2 日：患者自述此次服用药物后，失眠明显改善，已1个月未使用地西泮，食欲改善，食后腹胀症状缓解，无胃痛再发，四肢温暖。患者本人要求继续服用1 周汤药。舌淡红，苔薄白，脉细弦。辅助检查：正常心电图。处方：白芍15 克，桂枝15 克，当归15 克，川芎10 克，麸炒白术15 克，茯苓15 克，陈皮15 克，百合10 克，鸡内金10 克，益母草10 克，茯神15 克，山药15 克，黄芪15 克。7 剂，水煎服。早晚餐后半小时服用。【按语】首诊时该患者见心悸、失眠、乏力、纳差等症，四诊合参诊断为心脾亏虚，气血不足之证，治以补气养血、安神宁心之法。故投以四物汤、黄芪、黄精等药以补气养血；合欢皮、首乌藤、远志、柏子仁、茯神等宁心安神，生龙骨、生牡蛎、珍珠母定心安神止悸，共助睡眠之益；牛膝、山萸肉、益智仁等补肾填精，以助先天之本；茯苓、陈皮、山药等健脾，以补养后天之本，使气血化生有源，标本同治。二诊患者已服药1 个月，失眠缓解，心悸已止。因情绪波动，肝郁气滞，影响消化功能，出现呃逆、腹胀等症状。去生龙骨、生牡蛎、珍珠母等定心安神之品，加用焦三仙、香附、郁金等药舒肝解郁，帮助消化，改善食欲。三诊患者失眠基本痊愈，继续予健脾补气养血之剂，并嘱患者日后注意饮食，适当锻炼。失眠虽愈，该患者之体虚非短期可治愈，还应从日常生活着手，改变性格，调整心态，改变习惯，增强体魄。
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