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马家湾刘二郎读《金匮》第六篇心得体会

2024.11.17 692阅读 评论数 0 5
血痹虚劳病脉证治第六，共十八条条文，方九首，附方2首，血痹1首（黄芪桂枝五物汤），虚劳8首（桂枝龙骨牡蛎汤、天雄散、小建中汤、黄芪建中汤、肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤、大黄蟅虫丸），附方（炙甘草汤、獭肝散），血痹者，阴阳俱微也，身体不仁，说明也是一个虚证，只是属于功能性疾患，其实质并无大变化，充其量只能属于虚劳的轻微症状，而用黄芪桂枝五物汤治之，我在临床上用黄芪桂枝五物汤治疗过手麻木，但是随访没作用，不知道是不是整个方子的量用小了，还是因为没用生姜，就算用生姜也没重用！至于黄芪桂枝汤里面为什么不用甘草，既然属于虚证，当用炙甘草，个人认为黄芪桂枝五物汤当记成黄芪生姜加桂枝汤，个人认为黄芪生姜桂枝汤更多的是用于虚弱之人感受风寒，出现身体麻木，而不是常人。而本篇当中，后面的桂枝龙骨牡蛎汤，小建中汤，黄芪建中汤，薯蓣丸皆可视为桂枝汤加味而来，徐彬曰：桂枝汤，外证得之，解肌调营卫，内证得之，化气调阴阳，此诚不欺我也。至于虚劳病，多用桂枝汤加味，盖虚劳者，无非营卫气血阴阳虚也。初读小建中汤，后注有《千金》方中治疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，唇干口燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚至积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气血竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸脊，百病，黄芪建中汤，又有人参二两。初读窃以为余于临床中治疗新冠后遗证——乏力，用补中益气汤加桂枝干姜合三仙汤是错的，深感懊悔，至再重抄一遍血痹虚劳，始悟余之前所用之方并无错，是对的，盖新冠后遗之乏力，乃功能性病变，而非器质性病变也，小建中汤乃治疗虚劳之基础方，虽说是治疗阴阳两虚，或者气血两虚，实则更多是补阴，但现在医院都没有饴糖，所以临床确实可以用没有饴糖的小建中汤治疗新冠后遗症之乏力，若到器质性病变，当必须入饴糖，才是真真正正的补虚方，而鞠通在炙甘草汤的基础上加芍去参姜枣桂，变成复脉汤，似乎有点舍本逐末，智者千虑了。至于经典名方肾气丸，我之前中医优才考试时也考过，现整理如下：肾气丸主肾阳虚，熟地山药及山萸，少量桂附泽苓丹，水中生火在温煦，济生加入车牛膝，温肾利水消肿需，十补丸有鹿茸味，主治肾阳精血虚！

肾气丸首见于《金匮要略》，凡见有五：一者，中风历节病篇：脚气上入，少腹不仁；二者，痰饮篇：夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之；三者，虚劳篇：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，八味肾气丸主之；四者，消渴篇：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之；五者，妇人杂病篇：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰：此名转胞，不得尿也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸。由上五条可见，虽然疾病各有所不同，症状纷繁，但病机相同，皆肾阳虚也，故可异病同治，肾气丸主之。

《内经》曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始也，神明之府也，治病必求于本。故积阳为天，积阴为地，阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。天地者，万物之上下也，阴阳者，血气之男女也，左右者，阴阳之道路也，水火者，阴阳之征兆也，阴阳者，万物之能始也。人与天地相参，与日月相应，以阴阳立命，肾主一身之阴阳，肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳，五脏六腑之阴，非肾阴不能滋，五脏六腑之阳，非肾阳不能温煦。肾阴肾阳相互制约，互根互用，消长转化，共同维持着人体生理上的什么动态平衡。

又医易同源，肾者，坎象也，郑寿全曰：坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一交父，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳。真阳二字，一名相火，一名命门火,一名龙雷火，一名无根火,一名阴火，一名虚火。发而为病，一名元气不纳,一名元阳外越，一名真火沸腾,名肾气不纳，一名气不归源,一名孤阳上浮，一名虚火上冲。种种名目，皆指坎中之一阳也。一阳本先天乾金所化，故有龙之名。一阳落于二阴之中，化而为水，立水之极，是阳为阴根也。水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也。须知此际之龙，乃初生之龙，龙指坎中一阳也。不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也。若虚火上冲等症，明系水盛。水即阴也。水盛一分，龙亦盛一分。龙即火也。水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云:“阴盛者，阳必衰”，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。吴昆曰：肾，坎象也。一阳居于二阴为坎，故肾中有命门之火焉。凡人入房甚而阴事作强不已者，水衰而火独治也。阴事柔接不举者，水衰而火亦败也。天非此火不足以生万物，人非此火不能以有生，奈之何而可以无火乎?所谓益火之源以消阴翳，善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷，是故仲景勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》《阴阳大论》等为《伤寒杂病论》，并制肾气丸首开温补肾阳之先河，命门之火，乃水中之阳，夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然少火生气，壮火食气，故火不可亢，亦不可衰，命门火衰，少火几于熄矣，欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，再形不足者，温之以气，精不足者，补之以味，是方也，附子、肉桂，味厚而辛热，味厚者为阴，辛甘发散为阳，故能入少阴而益命门之火。熟地黄、山萸肉，酸苦涌泄为阴，味厚而质润，味厚则能养阴，质润则能往水，故能滋少阴而壮坎中之火。火欲实，则泽泻、丹皮之咸酸，可以引而泻之。水欲实,则山药、茯苓之甘淡，可以诊而制之，水火得其养，则肾官不弱，命门不败，而作强之官得其职矣，后世医家，诸如张景岳（直接将泽苓丹去除，加枸杞，菟丝子，鹿茸，当归，杜仲而成右归丸），张石顽，赵献可，薛己，钱仲阳（因小儿乃纯阳之体，故去附子，桂枝，成六味地黄丸，直接滋补真阴）等，对于补肾虽有所发挥，但都未能跳出肾气丸法，故陈修园曰元阳伤，八味使，各医书，伎止此。

现代伤寒大家彭坚教授在解释肾气丸时，把桂附比喻成一根火柴，把六味地黄丸比喻成一锅油，如果没有火柴来点燃，这锅油就是一锅冷油，只有用火柴来将它点燃，这锅油才会发热，真乃绝绝子也！关于虚损，明代汪绮石的《理虚元鉴》讲的挺好的，清代吴澄在《不居集》中进行了归纳整理，亦当与《医学三字经》互参，虚劳病，从何起，七情伤，上损是，归脾汤，二阳旨，下损由，房帏迩，元阳伤，亏肾水，肾水亏，六味拟，元阳伤，八味使，各医书，伎止此，甘瑶调，回生理，建中汤，金匮轨，薯蓣丸。风气弭，蛰虫丸，干血已，二神方，能起死！
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