心悸案

2024.01.31 757阅读 评论数 1 2

患者张某某,男,62岁

主诉:间断胸闷、心悸16年余,加重1周。

现病史:患者缘于16年前无明显诱因出现胸闷、心悸等症状,当时无 胸痛、汗出、恶心、呕吐等不适,不伴有黑朦、意识丧失、二便失禁等,家属数 脉搏发现"心律不齐",即刻就诊于单位医务室,心电图示:房颤;遂转诊于和 平医院,继续完善相关检查后诊断为"心律失常 阵发性房颤",予阿司匹林口 服,患者出现大片瘀斑而停用,后调整为华法林口服,监测 INR,并予胺碘酮口 服,症状好转出院,出院后患者自行停用华法林,目前未口服抗凝药物;诉症状 反复发作。1周前患者负重20斤大米并步行100米左右再次发作胸闷、心悸,并伴有周身乏力、喘息、气急、尿频、尿急等,经休息后症状缓解不明显,就诊 于我科门诊,复查心电图示:窦性心律,频发室早二联律,建议患者住院治疗,患者当时表示拒绝,予中药汤剂口服,患者症状一度控制尚可;昨日20:00左右 再次发作上述症状,自诉"房颤"复发可能性大,为求进一步中西医结合系统诊 治,来我院就诊,就诊途中自觉症状明显缓解,门诊查新型冠状病毒核酸检测阴 性,收入我病区;现主症:间断胸闷、心悸,症状发作时伴有尿频、尿急、喘息、乏力等;纳寐可,大便日一次,质干。

既往史:脑梗塞病史10余年,具体疗经过不详,经治疗未遗留明显后遗 症状,现口服"血塞通胶囊1粒 bid、脑心通胶囊4粒 tid"。高血压病史8年左右,最高血压 180/110mmHg,现口服"左旋氨氯地平/施慧达2.5mgbid,替 米沙坦1片bid",血压控制在150/90mmHg左右。否认肝炎、结核等传染病史。无职业病、中毒、输血病史,否认外伤史;诉儿时因阑尾炎行阑尾切除术;8年 前因无痛血尿就诊,经诊察为膀胱癌,行两次手术治疗。

(1)心电图:窦性心律,心率69次/分,1度房室传导阻滞。

(2)入院急查:血常规:血常规(2021-11-29):血红蛋白 129g/L、平均红细胞体积 L76.7fL、平均红细胞血红蛋白含量L23.1pg、平均红细胞血红蛋白浓度 302g/L、红细胞分布宽度(CV)16.4%。

患者主症为胸闷、心慌,故诊断为心悸。

患者老年男性,运化失职,致痰湿内蕴,郁久化热,痰热内扰,心脉失养,故见胸闷、心慌、心 悸;肢体筋脉失养故见乏力;舌质胖大,色暗淡,苔黄厚腻,脉沉,均为痰热内 扰之征。综观症舌脉,病位在心,涉及脾胃;病性为本虚标实,证属痰热内扰。治应标本兼顾

中药汤剂以清热化痰 宁心安神为法,以具体中药处方如下:

明党参12克丹参15克制远志10克首乌藤20克

柏子仁15克醋五味子10克煅珍珠母15克麦冬10克

莲子心10克醋延胡索30克 克苦参10克

克茯苓15克浮小麦30克清半夏10克

仍大便干,中药处方中加入白术以健脾通便;小便频,加入益智仁缩尿止遗,改善患者尿频

症状:

党参片10克制远志10克瓜蒌15克清半夏10克

首乌藤20克丹参15克柏子仁15克制远志10克

苦参6克延胡索30克金樱子肉10克 龙骨10克

酒当归10克首乌藤20克丹参15克茯苓15克

金樱子肉10克 龙骨20克酒当归10克薤白10克

川芎10克麸炒积实10克甘草片6克盐益智仁10克 麸炒白术15克

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