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呃逆

2022.05.13 793阅读 评论数 1 12
黄某，女，二十五岁，归国华侨，云南某大学学生。患呃逆证已一年余，曾经多方治疗，效果不显。
　　每于精神紧张之时，呃逆更甚。自觉胃中饱闷，时有逆气上冲，气冲有声，声短而频，不能自制。
　　近来逐渐加剧，以致情绪不安，心情烦闷，睡眠差，影响听课学习。
　　1964年夏，患者来中医学院就诊于余。呃逆频作，面色少华，舌淡质嫩，苔腻微黄，脉象沉缓而弦。研读】
　　从医案中看出，患者的主要症状为呃逆，其呃逆的特点为：自觉胃中饱闷，时有逆气上冲，气冲有声，声短而频，不能自制。
　　《伤寒论》中旋覆代赭汤证及生姜泻心汤证均涉及呃逆兼心下痞（胃中饱闷）。
　　第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”
　　第157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”
　　旋覆代赭汤证的「噫气不除」显然比生姜泻心汤证的「干噫食臭」要严重得多。
　　与生姜泻心汤证相比，虽然都有「心下痞硬」，然而在上在下却并不相同：旋覆代赭汤证在上是「噫气不除」，生姜泻心汤证在上是「干噫食臭」；
　　旋覆代赭汤证在下无症状，生姜泻心汤证在下有「雷鸣下利」的症状。
　　生姜泻心汤证主要是心下水火无形之气相阻与胃有停水引起的心下痞硬，所以在半夏泻心汤的基础上重用了生姜，以散停水；
　　而旋覆代赭汤证则主要是胃有水饮引起的心下痞硬。水聚者为饮，水饮比停水的程度要重，水饮上逆则「噫气不除」，水饮聚于胃则心下痞硬，只有用旋覆花、半夏、生姜行水饮下气，代赭石质重坠饮降气，人参、大枣、炙甘草扶正气以防病邪内入，才能完全消除「噫气不除，心下痞硬」的证候。
　　再看旋覆代赭汤的用药思路，其证只是水饮痞，没有火热之气，所以不用黄芩、黄连；
　　又因为此水饮在胃，只有上逆的症状，并无水气下趋导致的雷鸣下利，所以不用干姜。
　　实际上，旋覆代赭汤是在生姜泻心汤的基础上多了旋覆花、代赭石少了黄芩、黄连、干姜。 根据患者呃逆的症状来看，呃逆频作、胃中饱闷且无雷鸣下利，应为旋覆代赭汤证。原文】
　　《景岳全书》曰：“致呃之由，总由气逆。”此系阳虚胃寒，中焦气机升降失调，寒气上逆，胃气不降所致。
　　治宜温中降逆，调和气机，方用旋覆代赭汤加味。旋覆花9克，代赭石12克，法夏9克，明党参15克，砂仁9克，厚朴9克，生姜3片，大枣5枚，甘草6克。
　　服二剂后，呃逆减少，间隔时间有所延长，脘闷气逆亦感减轻。
　　患者自知服药有效，情绪亦好转，睡眠、饮食均有改善。脉沉缓，关部尚弦。
　　腻苔已退，苔薄白而润。继以温中益气，和胃降逆治之。
　　用前方，明党参增至30克，加入公丁3克，柿蒂6克。连服四剂 ，呃逆不在发着。研读】
　　以上看出，此医生虽然开出的也是旋覆代赭汤，但其用药的比例却与仲景原方大不相符：上方中旋覆花为9克，代赭石为12克，旋覆花的用量小于代赭石，用药比例为3:4。
　　而《伤寒论》原方中旋覆花为三两，代赭石为一两，旋覆花的用量大于代赭石，用药比例为3:1。
　　旋覆花与其他花不同，它是由花梢的露水落入土中而另外生根的，如同体内的津液下行滋养五脏，再加上其色黄通于脾，其味咸入肾，恰合水随低洼而归壑，秉水性下行之义，所以重用旋覆花以行上逆水饮之气使之下行归位。
　　恐旋覆花力量不够再佐以代赭石降敛逆气。仲景用药思路以旋覆花为主，代赭石为辅。
　　在这里若果真用了仲景的原方会不会就可以达到一剂知二剂已的疗效呢？
　　旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，炙甘草三两，生姜五两，切），半夏半升（洗），代赭石一两，大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
　　这个汤的煎煮方法也十分的重要，旋覆代赭汤煎煮两次后才能服用：先煎；煎后去滓再煎。这种去滓再煎的方法为和解之法，使药性相互充分融入，不伤及正气。
　　医生开药时应当嘱咐患者煮药方法，如果忽略，则会大大降低其疗效。
　　以上医案原文选自《吴佩衡医案》
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