心衰(慢性充血性心力衰竭)·诊疗方案
心衰(慢性充血性心力衰竭)
一、病名
中医病名:心衰是指心体受损,脏真受伤,心脉“气力衰竭”所致的危重病证。心衰的病名始见于《备急千金要方》,该书曰:“心衰则伏”。清代《医述》亦载有“心主脉,爪甲不华,则心衰矣”。
西医病名:慢性心力衰竭是指心脏收缩和/或舒张功能失常,心脏泵血不能满足组织、器官的需求,从而导致的临床综合症。是各种心脏病发展的终末阶段。早期表现为乏力、心悸、气喘、水肿,严重时可出现呼吸困难,不能平卧,甚至猝死。
二、诊断
参照以下指南分别进行诊断:
1、中医诊断标准 :参照中国医药科技出版社2002年5月第一版《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定。
2、西医诊断标准:依据上海医科大学出版社出版的陈灏珠主译《临床心脏病学》第233页充血性心力衰竭诊断标准制定。
主要标准:①夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸;②劳累时呼吸困难和咳嗽;③颈静脉扩张;④湿罗音;⑤心脏肥大;⑥急性肺水肿;⑦第三心音奔马律;⑧静脉压升高(﹥16cmH20)(2.1kPa);⑨胸水
次要标准:①踝部水肿;②夜间咳嗽;③肝肿大;④胸膜渗液;⑤肺活量比最大值降低1/3;⑥心动过速(心率≥120bpm)
主要或次要标准:治疗中5天内体重下降≥4.5kg
确诊必须同时具有以上2项主要标准,或者具有l项主要和2项次要标准。
三、治疗
1、应急措施
(1)吸氧
(2)监测生命体征
(3)利尿治疗:
A 病情轻者可给以口服利尿剂,呋塞米20-60mg,螺内酯20-60mg,每日1-2次口服,或根据病情加减用量。
B 病情重者,可选择心衰Ⅱ号泵点(应用于慢性心衰,心功能Ⅲ、Ⅳ级反复出现水肿者)。
组成:5%葡萄糖250ml;
普通胰岛素4u;
盐酸多巴胺注射液20mg;
盐酸多巴酚酊胺注射液40mg;
甲磺酸酚妥拉明10mg;
呋塞米注射液:20-200mg。
用法:上药以30ml/小时速度泵点。
(4)参麦注射液:适用于气阴两虚病人。每次60~100ml兑入5%葡萄糖注射液(或等量0.9%氯化钠注射液)100ml中,日1次静点以益气养阴。
(5)参附注射液:适用于阳虚血瘀病人。每次20-50ml兑入5%葡萄糖注射液(或等量0.9%氯化钠注射液)100ml中,日1次静点以益气温阳化瘀。
(6)病情稳定后,可长期服用芪苈强心胶囊,每次4粒,每日3次口服,以益气温阳,活血通络,利水消肿。
2、辨证治疗
(1)气虚血瘀
症状:心悸气短,活动后加重,憋闷,口唇紫暗,胁下癥块,舌质隐青,苔白,脉沉涩或结代。
治法:益气化瘀
方药:参芪养心方加减。黄芪,生晒参(或党参),丹参,赤芍,炒葶苈子,枳壳。
(2)阳气虚衰,瘀水阻络
主症:心悸气短,活动后加重,严重时呼吸困难,不能平卧,畏寒肢冷,面肢浮肿,亦可伴有胸闷、腹胀、尿少、咳嗽、咳痰、口唇青紫,胁下痞块。舌紫黯,苔薄白,脉沉涩或结代。
治法:温阳益气,化瘀利水
方药:参附强心方加减。生晒参(或红参),制附子,干姜,丹参,川芎,葶苈子,莱菔子,茯苓,白术,车前子。
(3)阴阳两虚,瘀水阻络
主症:心悸气短,活动后加重,严重时呼吸困难,不能平卧,面肢浮肿,口干,口渴不欲饮,畏寒或肢冷,或伴有胸闷,腹胀,尿少,口唇青紫,胁下痞块。舌质暗红或嫩红有裂纹,舌体胖大,苔白或光红无苔,脉沉涩或细数。
治法:温阳救阴,化瘀利水
方药:参萸强心方加减。生晒参(或红参),山茱萸,白芍,川芎,丹参,葶苈子,莱菔子,益母草,肉桂。
注:1、诊疗过程中注意低盐饮食,保持二便通畅,防止外邪侵袭。
2、外邪羁留每每导致心衰加重和难愈。治疗时应该注意祛邪利肺,可酌加金荞麦、鱼腥草、黄芩、双花等清热解毒之品。
3、若病人同时合并有低蛋白血症者,若单纯利水或益气养阴化瘀疗效不显,可配用紫河车,鹿角片或鹿角胶、阿胶、龟甲等血肉有情之品以填精补髓,否则精髓亏耗无以化生阳气;腹水较重者可合用《千金》鲤鱼汤:鲤鱼1尾,紫皮蒜,胡椒,绿茶,商陆,葶苈子,大枣,上药及鲤鱼共煮汤,吃鱼喝汤以利水消肿。兼痰饮者:可酌加陈皮、半夏、瓜蒌、茯苓等以增强健脾、燥湿、化痰之功。
4、注意患者的脾胃功能,酌加健脾和胃之品。
四、难点分析
1、单纯中药治疗慢性心衰发作期出现较明显的心力衰竭、水肿、心律失常时不占优势,单纯中药使用时间较长,效果相对缓慢,在采用中医药益气、温阳、化瘀、利水等辨证施治的同时,常常需要采用中西医结合的手段,联合应用西药强心、利尿对症治疗。
2、该病临床反复发作是其主要特点。慢性心衰病机为伏邪(伏寒、伏痰、伏瘀)蕴积于人体之虚处,缓解期(稳定期)正能胜邪,邪气内藏,伏而待发(伏瘀、伏痰、伏饮)。待正不胜邪,遇邪触动而发,故在缓解期宜养心扶正,兼温阳利水(化饮),化瘀通络。应用炙甘草汤加减及温胆汤合丹参饮加减化裁起到扶正温阳,祛瘀通络,开痹利水的功能,以增强心肌收缩力,扩张冠状动脉,扩张周围血管降低心脏后负荷,改善血液循环,使失调的心功能得到有效的恢复,符合中医“缓则治本”的治疗大法。初步结果表明,疗效明显优于单纯西药治疗。患者在1 年内复发率低于50 %。降低了患者的住院率,提高了生活质量,延长了生命。因此,中药治疗稳定期心衰病人(相当于心功能分级Ⅱ-Ⅲ级)具有明显的优势。关键在于慢性心衰早期和缓解期进行干预,体现中医药“治未病”的优势,需进一步总结经验,力争形成一套规范的诊疗方案、慢性心衰康复方案,提高患者生存质量,减少再住院率。
五、疗效评价
慢性心衰属心脏病的终末阶段,中医认识本病病机主要是正虚邪实,心气不足,鼓动血行无力,血流不畅而形成瘀血,正虚是邪实产生的主要原因,但邪实对本病的进展与预后起关键作用,特别是痰浊、瘀水,既是本病病理代谢产物,又可作为杂病伏邪病因导致脏腑功能的进一步损害,“久病必瘀”,“痰浊(饮、水)”和“瘀血”贯穿于慢性心衰患者病程的始终,因此在心衰的治疗中要始终不忘化瘀利水。胸中瘀水,阻碍气机,故觉胸痛、胸闷;心气虚则鼓动无力,血脉不得充盈,心失所养,故觉心悸心慌,气短。但治疗本病的关键在于预防为主,平素积极防治动脉粥样硬化,改善冠状动脉供血和心肌的营养,能够控制或延缓心力衰竭和心律失常的发生。同时更加重视心衰的运动康复治疗,改善心衰患者院外生活质量,减少再住院率。
2011年共收治心衰患者300余人,应用此方案治疗总有效率达95%以上,明显缩短住院时间,减少再住院率,改善患者生活质量
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