胡希恕方证辨证说略
近拜读《中国百年百名中医临床家书·胡希恕》(以下简称《胡希恕》)一书,欣喜万分。笔者被胡老先生研究《伤寒论》的丰硕成果所吸引,同时折服于其独特的临床经验,故撷其精华与同道一起赏析。
一、胡希恕生平简介
胡希恕,1898年生于沈阳,清末太医之学生王详徵的弟子。1936年悬壶于京城,1952年约陈慎吾、谢海洲共同开设私立中医学校,1958年调入北京中医学院,1984年病逝,享年86岁。胡先生行医50余载,早年即以“经方派”著称。20世纪60年代初,其“《伤寒论》的六经论治与八纲的关系”的报告,《人民日报》给予高度评价,认为是解决“历代医学家缺乏论述的难题”;20世纪80年代初期,日本中医界称赞胡老是“中国有独特理论体系,著名的《伤寒论》研究者、经方家”。
《胡希恕》一书由胡先生的弟子冯世伦、李惠治等整理而成,汇集了胡老一生的理论建树与临证验案,对于后人学习、研究与运用《伤寒杂病论》有颇多启迪,是一部难得的上乘佳作。
二、胡希恕对《伤寒论》的阐释
胡先生毕生致力于《伤寒论》的研究,提出如下独特的见解:其一,胡先生认为《伤寒论》取法于《伊尹汤液经》,为最古三大流派(神农本草、黄帝针灸、素女脉诀)的神农本草派。其根据为:晋代皇甫谧《针灸甲乙经》序称“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草经》以为汤液”;宋刻《伤寒论》序也有“仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”的记载;从药物理论来看,更能看出《伤寒论》《神农本草经》本一脉相承。他指出,研究伤寒应重视它与《黄帝内经》体系有别。
其二,胡先生指出《伤寒论》于三阳篇,先太阳、次阳明、而后少阳,于三阴篇,也是先太阴、次少阴、而后厥阴,均把半表半里置于最末,这是论述上的需要或安排,但并不代表传变次序如此,临证也绝无阳明再传少阳,尤其传变又复回太阳之证。他强调厥阴不是伤寒的最后阶段,只是重要的转归或枢纽。
其三,胡先生提出《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证,而是八纲辨证。他认为,由于虚、实、寒、热从属于阴阳,故无论病位在表、在里以及在半表半里,均当有阴阳两类不同为证的反应,这样三而二为之六,即病见之于证的六种基本类型,所谓六经病(证)是也。太阳少阴为表,阳明太阴为里,少阳厥阴为半表半里。太阳为表之阳,少阴为表之阴;阳明为里之阳,太阴为里之阴;少阳为半表半里之阳,厥阴为半表半里之阴。
三、胡希恕伤寒辩证的理论体系
1、胡希恕辨证体系框架
辨六经,析八纲,再辨证,后选方,此即胡先生的辨证体系框架。六经和八纲虽然是辨证的基础,并于此基础上即可制定施治的准则,不过,若说临床实际应用,这还是远远不够的。临证有无疗效,决定于方证对应与否。执一法,不如守一方,这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证重要性的概括。方证是《伤寒论》的精华,《伤寒论》中有以方名证的范例,如第34、101条“桂枝证”“柴胡证”等。从仲景六经病中同一经下的不同方证也可证明:方证较之证型更为直接、更为深入,且具有定性、定量的性质。
如太阳病,即使得知是风寒、风热,也要看患者所表现的症状,不论是风寒或风热,都可能在人体产生或热或寒,或虚或实,或表或里的症状,分析症状所应归属的方证,才能明确当用方药。若发热、汗出、恶风、脉缓,则宜用桂枝汤;若无汗身体疼痛,脉紧而喘者,则宜用麻黄汤。这些方剂,虽都属太阳病的发汗剂,但各有其固定的适应证,若用得不恰当,不但无益,反而有害。
六经之分,只概括了为病的表里(含半表半里在内)阴阳,当然还须进行寒热虚实的分析,则六经八纲俱无隐情。八纲虽为辨证的基础,但辨证宜从六经始,《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。
六经辨证不只限于伤寒,乃是辨万病之总纲,而脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证只不过是六经辨证的扩展与延伸。不论是脏腑辨证、经络辨证,还是六经、八纲辨证,最终都要落实在方证上。因此胡先生认为方证辨证是六经、八纲辨证的继续,更是辨证的尖端,值得我们进一步挖掘与探究。
2、胡希恕方证辨证实践举例
病例 丁某,男,36岁,病案号169559。初诊日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三个月。三月前因长途旅行乘火车,吃烧鸡喝啤酒,不久出现腹痛腰痛,痛如刀割,阵阵发作。初发作时喝水则腹胀而无小便,后发作时饮水有少量小便而尿道剧痛。到医院检查:尿红血球满视野。用抗生素等治疗无效。现右腰痛,尿粉红色,大便干,舌苔黄褐少津,脉左弦细,右沉细。
中医诊断:淋证(膀胱湿热)。
予猪苓汤加大黄、生薏米:猪苓9g,茯苓9g,泽泻12g,滑石15g,阿胶9g,生薏米30g,大黄2g。1日1剂。
二诊日期8月19日。上药服3剂,腰痛不明显而显酸沉,尿痛不明显而少腹两侧酸重,大便不畅。
予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:柴胡12g,黄芩9g,天花粉18g,生牡蛎15g,桂枝9g,干姜6g,白芍药12g,当归9g,川芎9g,茯苓9g,苍术9g,泽泻12g,生薏米30g,炙甘草6g,桑寄生30g。1日1剂。
三诊日期8月25日。上药服6剂,诸症已,但行膀胱镜检查及拍x线片后,确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛,予8月16日方加金钱草60g。1日1剂。
四诊日期8月30日。上药服2剂后即出现尿道剧痛,排尿困难,见血块、黏液,不久排出黄豆大结石,而后尿道通畅。
本例初诊时,属湿热下注,可视为本证,用猪苓汤加生薏米利湿清热,可视为正治。又因右侧腰痛,为瘀血证,可视为兼证,故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显,而腰酸明显,为邪退正虚,证属血虚水盛,可视为变证,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后,又出现尿道刺痛时,显现湿热下注之证,故又用猪苓汤加金钱草,使尿结石排出,诸症皆已。
本例与其说是辨证、辨病、辨症的典范,不如说是方证辨证的最佳注解。
3、方证辨证的价值
刘渡舟先生曾指出:“认识疾病在于证,治疗疾病则在于方,方与证乃是伤寒学的关键”。黄煌也曾感慨地说:“方证识别、药证识别,它朴实而具体,是中医辨证论治的基本单位。”
陈易新等在研究证实质中亦谈到,“症”是“证”与“病”的具体表现,而且是研究“证”与“病”的一个很好的切入点。对于症的更精细更深入的研究不仅有助于提高辨证的准确性,还是“证”实质研究的一个重要途径。同时还指出,“证”是机体对疾病的反应性,不同反应性的个体在罹患同一疾病时不仅表现不尽相同,而且对药物的反应性也不同,即同一药物,治疗某病不同的证型的个体,会产生不同疗效。中医有“以方测证”的方法,通过“方”的作用部位和机理的研究,有助于“证”的研究。
虽然病、证分离于症是一种进步,但无视症状却是更大的退步。同一疾病而个体的突出症状可有不同,这可能就是证的内在差异。从某种意义上讲,辨病辨证的过程,也是辨症的过程。同是气虚证,由于病、症不同,临床用药自然有别。中医在应用降糖药的过程中,同时需要辨证选药与辨症选药,如:热者黄连,渴者乌梅。若出现兼症、兼病时,更需要方证的辨别,如:“下消”选六味,合并中风则选脉络宁。
周继旨认为,中医在思维模式上确实是汲取了易理的重“三”崇“中”的思维精髓,通过具体阐释为可供实际操作的医学理论框架,即“三阳”“三阴”学说,具有极其重要的理论意义。王小平的“藏腑关系系统说”以及张其成“二三思维模型”也为我们进行从症识病、从症认证的研究提供了理论上的支持,并为方证相对论的研究打开了新的视野。
所以说方证结合是辨证辨病的最终实现者及最后的落脚点。中医学生存的核心是临床疗效,药物是否对证(症、病),则是所有环节的关键。中医学的临床实践与理论构架必须依托于诊、治之桥梁——方证结合。这也是我们纪念胡希恕先生方证辨证学术思想的目的与意义。
作者:李国臣、王冠民、崔文艺,来源:老中医学子郭明的博客
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