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如果病变部位挪到脐周了，泻心汤效果不好。

在几个泻心汤方中，我感觉用半夏泻心汤的机会较多，这个方子难用在补和泻的比例上，寒和热的比例上，有时候也可以把左金丸合进来。

治疗痰热中阻，还有一张方剂是小陷胸汤，这是很多消化科医生很推崇的一张方剂。

小陷胸汤是治疗小结胸证的，半夏泻心汤是治疗痞证的，痞证和结胸证的区别在于邪气的有形无形，结胸证是痰气交结，是有形的，而痞证是无形的邪气，"心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞"。

小陷胸汤曾在中医界又有一个名字叫"胃痛三味方"，也就是说治胃痛效果是很好的，当然用于胃痛的时候临床上应该见到舌苔腻，脉滑数，体现出痰热的表现。

以虚为主的胃痛可能见到胃阴虚和脾胃虚寒。

胃阴虚这一型在临床上很难治。临床上不害怕湿热中阻，不害怕舌苔腻，就害怕舌苔少。

好在现在临床上见到的胃阴虚证少一些，舌苔少的要比舌苔腻的少得多。胃阴虚需要养阴，但养阴药有碍于胃的纳和脾的运，并且阴必须由气来化，阴药服进去必须经过运化才能变成有用的阴，如果运化不了那就是没用的，只能变成湿邪。

而运脾需要用温药、阳药，对阴药和阳药恰当组合，这是比较难的，需要对整体有把握。

阴药用得稍过，病人就会感觉到吃饭不太好了，大便不太好了，阳药用得稍过，病人又会感觉到病症加重了，因为阴虚加重了。

实际上，古人说阴虚难治，除了结核病之外，临床上见到真阴虚病要比气虚病、阳虚病难治得多。

治疗胃阴亏虚，方书中经常提到一贯煎、芍药甘草汤、沙参麦冬汤、增液汤等方。

一贯煎是治疗肝胃阴虚的，沙参麦冬汤和益胃汤是治疗胃阴虚的，芍药甘草汤体现另一种治法叫酸甘化阴法。也就是说，面对胃阴虚证，治疗有两种方法，一种方法是直接补阴，使用沙参、麦冬、石斛、玉竹这类药物；

另一种方法是用酸味药和甘味药来化阴，酸味药如芍药、乌梅、木瓜等，甘味药以甘草为主，其他的甘味药也可以用。

如果病人经常泛酸，也就是口语中说"醋心"，能不能用酸甘化阴？

一般来说可以用，这是两回事，如果胃酸比较明显我们可以酸甘化阴法合左金丸，比如芍药甘草汤合左金丸。

酸甘化阴对胃纳脾运的影响要小于直接养阴的方法。

直接养阴时要加点流动气机的药物，比如一贯煎里用到川楝子，但养胃阴时我们不一定会用川楝子，我们会用陈皮、砂仁、木香等，但它们温燥的力量比较大，因此少用，有时有的医家主张用香橼、佛手，但实际上香橼、佛手主要是疏肝的而不是疏胃的，这还是有差别的。

总归在这一型里面可能用药不是那么单一，需要对用得药物及剂量进行斟酌。

胃阴虚出现，往往提示这个病病程较长，经常会提示有瘀血，要加点活血的药，比如赤芍、丹参等。

在胃阴虚的基础上往往会出现热，于是有的医家会加一味蒲公英，或连翘，或银花。

脾胃虚寒是临床上见得较多的，常用方如黄芪建中汤、附子理中汤、吴茱萸汤等。

但当我们辨为脾胃虚寒用温补药的时候，一定要注意有没有邪实。

如果在脾胃虚寒的基础上出现邪实，一定要先祛邪实再温补，这点是需要注意的。

临床辨证明明是脾胃虚寒，怎么就越补病症越重了，补得舌苔都腻了，补得都上火了，可能就是把那一丁点邪给补住了。

比如伤寒论中的朴姜夏草人参汤证，这个证表现得很像理中汤证，但用了理中汤实际上效果不好，它在虚的基础上有邪实，把这点邪实解决了，接下来用理中汤治疗，这是合适的，用药的先后不一定要留意。

温补中焦的小建中汤和理中汤都是张仲景的方剂，这两张方剂区别挺大的，但是我们面对脾胃虚寒的时候容易把这两个方证给混了。

张仲景在虚劳篇里用得是小建中汤和黄芪建中汤，没有用理中汤，而我们温补中焦经常用理中汤，现在善于用理中汤的医生似乎比善于用小建中汤的医生多。

这两张方剂的区别在于小建中汤证脉弦，理中汤证脉不弦。

两方证都是虚寒证舌象，症状可以一样，如肚子疼、拉肚子、肚子胀，舌象都可以是淡的，苔薄白的，都可以胃寒，脉象都是弱脉、缓脉、偏阴的脉，不会出现阳脉，但小建中汤证会在细弱的脉中见到弦。

吴茱萸汤容易被遗忘，它治疗虚寒胃痛和上两方又是不一样的，吴茱萸汤是治肝胃的虚寒，肝胃虚寒可以出现胃痛呃逆，表现为胃的病变，在伤寒论里见过三次，少阴、厥阴、阳明病里面，并且都涉及饮邪、寒饮，他们共有的症状是呕恶，肝胃气逆。

一般在临床上遇见肝病特别容易出现肝阳上亢，特别是现在的老年人高血压病人，而经常不去重视肝阴上逆。

肝阳上亢我们会用到镇肝熄风汤之类的方剂，肝阴上逆需要用吴茱萸汤。

李东垣对胃痛的治疗，从内伤着眼，他一般会用到人参、黄芪、炙甘草来益胃气，温中一般会用益智仁、吴茱萸、白蔻仁，理气一般会用木香、柴胡、青皮、陈皮、厚朴，和胃用麦芽、半夏、神曲，和血用当归、桃红。

也就是从内伤角度着眼，对病机考虑得相对复杂一些。

由于着眼于脾胃内伤，一般都会用到益胃气的药，也就是说相当多的内伤胃痛，李东垣在用药的时候可能类似于我们理解的拿补中益气汤来加减，这点是和现在临床医生有差别的。

李东垣这种用药法对我们的启示是：在治疗胃痛时，无论虚证、实证，治疗的最终目的是希望胃气足，而千万不能把胃痛治好了，而胃气也伤损了。

不要伤损胃气，要有意无意去培补胃气，只要胃气恢复正常，胃痛就不会再反复了。

如果胃气越来越亏，那么胃痛即便现在治好了，它还会反复发作，甚至发作次数会越来越多。

《丹溪心法》中说"诸痛不可补气"，这句话对后世影响特别大，不通则痛，补气会加重不通。

但李东垣治胃痛，补气是常用的，朱丹溪看过、学过李东垣的书，实际上他说这句话是基于纠偏。

他看到有部分医生学李东垣，老补气，离了补气药不开方，他发现疼痛这类病用补气药经常会用错，于是他就告诉他的学生碰到疼痛不要随便补气，可能他的原意是这样的。

可是他的学生就给他记录下了这句话，他的书流传很广，后世好多医家都记住了这句话。

他的意思是碰到痛症要注意，一般情况下不要乱用补药，但一定需要补时还得补。

《丹溪心法》中又说："大概胃口有热而作痛者非山栀不可，须佐以姜汁，多用台芎开之。"

治疗胃痛，朱丹溪仍想到郁，想到用越鞠丸法。

胃痛有寒有热，属于热，张仲景用黄芩、黄连，朱丹溪喜欢用栀子，不可单用，佐以姜汁、川芎等温散、温燥药，张仲景是佐以半夏、干姜，用意是一样的。

《丹溪心法》中又说"有因平日，以致死血流于胃口作痛，用桃仁承气汤下之，切记。"碰到瘀热作痛，瘀热出现在胃脘部，这时可以用桃仁承气汤。哪种情况会碰到呢？

如果碰到一个人平时特别喜欢喝酒、吃火锅、吃大肥肉，这样时间长了有可能出现这种胃痛，或者胃溃疡的病人，见到便秘，有可能遇到桃仁承气汤证。

失眠

《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》等中医经典著作中所记载的药方大多药味较少 ,组织严谨 ,义理精深。常用这些方治疗失眠症 ,获得良效。 

　　一、虚劳不眠用酸枣仁汤

　　酸枣仁汤为《金匮要略》方 ,辨证要点为虚烦不得眠 ,心悸盗汗 ,头目眩晕 ,咽干口燥 ,脉弦或细数。长期睡眠不足的人 ,特别是老年人、病后体虚者、有慢性病者都可选用此方。酸枣仁的用量临床需根据病人的体质、胖瘦决定 ,一般用炒酸枣仁 ,用量为 6～ 15克。根据现代研究证明 ,酸枣仁能抑制中枢神经系统 ,有镇静催眠作用。茯苓宁心安神 ,对心脾两虚的失眠健忘作用较好 ,若病人伴有心悸、健忘、胸闷则选用茯神。知母清虚热。川芎开郁调肝 ,用量不宜太大 ,一般以 6克为宜。甘草调理诸药 ,共治肝血不足 ,心失所养之不寐。临床中可随症加减 ,偏于阴虚肝旺者 ,配白芍药、石决明、龙齿、牡蛎等 ;忧思劳伤心脾而出现虚烦出汗、口渴、心悸者 ,可配生地黄、白芍药、五味子、牡蛎等。

　　二、阴虚火旺、虚烦不寐用黄连阿胶鸡子黄汤

　　黄连阿胶鸡子黄汤为《伤寒论》方 ,主治"少阴病 ,得之二三日以上 ,心中烦 ,不得卧"。辩证要点为心中烦躁 ,辗转不眠 ,手足心热 ,口干盗汗 ,小便短赤 ,舌质红、脉弦。鸡子黄不可与药同煮 ,应该用煮好后的汤液冲服 ,虽味腥难咽 ,但效果明显 ,一般两剂后病人可平烦躁而安静。若阴虚明显 ,加用麦门冬、天门冬、五味子、生地黄等。

　　三、心阳虚不寐用桂枝甘草龙骨牡蛎汤

   桂枝甘草龙骨牡蛎汤为《伤寒论》方 ,辨证要点为心悸不寐 ,四肢不温 ,胸痛气急 ,怔忡不适 ,脉细或迟。方中桂枝、甘草辛甘化阳、补益心阳。甘草要重用 ,《伤寒论》原文中甘草用到二两 ,与牡蛎、龙骨同分量 ,是桂枝用量的一倍(桂枝用一两 ),临床上笔者用到 15～ 20克。

　　四、脾湿不寐用半夏秫米汤

　　半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》 ,辨证要点为不寐伴心悸、胸闷、纳呆 ,苔腻 ,脉沉或濡。半夏"治腹胀 ,目不得瞑"(《本草纲目》),秫米"治胃不和 ,夜不得眠"(《名医别录》)。若湿重加陈皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等 ;纳差加苏梗、谷芽、麦芽、鸡内金等 ;伴脘闷嗳气加佛手、木香等。

　　五、胃虚痞满不寐首选半夏泻心汤

　　半夏泻心汤出自《伤寒论》 ,辨证要点为心窝部胀闷 ,肠中咕咕作响 ,夜间不寐 ,情绪不宁 ,嗳气 ,纳差。方中半夏既可蠲痰化饮 ,治心下痞闷。此方是治疗胃肠病引起的夜寐不安的有效方剂。

　　六、久病胸闷烦惊之不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤

　　柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》 ,主治伤寒下后 ,胸闷烦惊 ,至夜兴奋不寐 ,精神惊怍不宁 ,谵语 ,小便不利 ,一身尽重 ,不能转侧 ,苔黄腻 ,脉滑。

　　七、邪在半表半里失眠用小柴胡汤

　　小柴胡汤出自《伤寒论》 ,主治邪入半表半里之往来寒热 ,口苦 ,咽干 ,目眩 ,心烦不寐 ,胸胁苔满 ,苔薄 ,脉弦。笔者曾用小柴胡汤加减治疗一妇女经期感受外邪 ,低热反复不愈 ,眠差心烦 ,口苦耳鸣 ,胃胀纳差 ,取得较好效果。方中可加入黄连、牡蛎、珍珠母等宁心安神之品。值得注意的是使用此方一定要以有少阳证为准 ,无少阳证者不可用。此方对于妇女产后发热及疟疾、黄疸、急慢性肝炎等时期的失眠症均有较。好疗效。

　　八、水热互结伴失眠用猪苓汤

　　猪苓汤出自《伤寒论》 ,治疗阴虚而水热互结于下 ,见发热口渴 ,心烦不寐 ,小便不利 ,渴欲饮水 ,舌红、脉细数。临床上笔者常用此方治疗泌尿系统感染兼见失眠、心烦的病人 ,每每取效 ,可加用远志、夜交藤、珍珠母、黄连、龙骨、牡蛎等宁心安神之品。

   九、心血不足且脉结代之失眠选用炙甘草汤

　　炙甘草汤出自《伤寒论》 ,主治重病后阴血不足 ,血不养心 ,虚羸少气 ,心悸失眠 ,虚烦不寐 ,大便干结 ,舌淡少苔 ,脉细或结代。方中炙甘草重用 ,甘温益脾 ,补子而实母 ,以养心复脉 ;生地黄、麦门冬益阴养心以利脉 ;佐以人参益气生阳 ,阳中求阴 ;桂枝助心阳而通脉。诸药合用 ,对心律失常伴失眠者往往有效。

　　十、邪去正未复之失眠用竹叶石膏汤

    竹叶石膏汤出自《伤寒论》 ,主治伤寒病后邪已去 ,正气未复 ,气血津液不足之证。辨证要点为低热心烦 ,眠差 ,口干唇燥 ,纳少 ,乏力 ,舌红苔少 ,脉细数。可配合酸枣仁、五味子、浮小麦、柏子仁、龙骨等安神之品。

　　失眠症治疗关键在辨证论治。临床中灵活选用经方 ,可以有很好的疗效。但需提出的是 ,经方应用时也要注意随证加减 ,药量也应因人因证而异 ,不能生搬硬套、原方照抄。而且可以两个或两个以上的经方结合使用 ,能取得更好的疗效。经方还可配合时方、土方 ,取长补短 ,提高疗效。失眠症的治疗是复杂而且持久的过程 ,不能偏执于方药的作用 ,要重视病人的心理、生活习惯等方面的调节才能够达到治愈目的。

十一、干姜附子汤：治太阳伤寒，下后复汗，昼日烦燥不得眠，夜而安静，不呕不喝，脉沉无表证，身无大热者，以火土俱败，寒水下旺，微阳拔根，不得安宁，故用干姜温中以回脾胃之阳，附子暖下以复肝肾之阳。顿服，救急也。