临证医案小结其二

2024.09.03 586阅读 评论数 2 8

患者韩某某,男,45岁。

主诉:右髋部疼痛2月余,加重2周。

病史:患者2月前无明显诱因开始出现右髋部疼痛,活动后加重,休息及口服“双氯芬酸钠缓释片”后缓解,近2周来疼痛逐渐加重,不能下蹲,活动明显受限,休息及口服上述止痛药物后症状不缓解,患者形体偏胖,酗酒史8年余,每日饮白酒量约250-300ml。舌红,苔腻,脉滑。

查体:右下肢无短缩畸形,左髋部腹股沟处压痛明显,叩击痛(+),右下肢纵轴叩击痛(±),右侧“4”字征(+)。

辅助检查:双髋关节X线:右侧股骨头坏死。

中医诊断:骨痹  

 证型:痰湿型

辨证要点:患者平素嗜酒,过食肥甘,久之湿热蕴结,气血运行受阻,筋骨失养,故出现髋部疼痛。舌红,苔腻,脉滑皆为痰湿瘀滞之象。

治法:清热利湿,活血祛瘀

 方药:四妙散加减。

苍术9g,黄柏12g,川牛膝12g,薏苡仁15g  泽泻15g

猪苓9g

   7剂,水煎服,日一剂,早晚各一次,温服。

避风寒,畅情志,不适随诊

患者梁某,男,58岁。

主诉:颈部疼痛伴左上肢麻木疼痛3月余,加重2天。

病史:患者3个月前无明显诱因而感觉颈项部疼痛不适,并伴左肩臂部疼痛、麻木,因当时症状不重,未予重视,2天前因长时间伏案工作后病情加重, 伴有眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,面红目赤。舌红少津,脉弦。

查体:颈肩部肌肉紧张,颈部活动受限,颈5~6左侧棘突处有明显压痛,左环指,小指夹纸试验阳性,左侧神经根牵拉试验阳性,压顶试验阳性。

辅助检查:颈椎X线示颈椎生理曲度变直,C5~6 椎间隙变窄。

中医诊断:痹病

证型:肝肾不足型

辨证要点:患者年老体衰,肝肾气血不足,加之长期劳损,气血运行不畅,致经络痹阻,气血凝滞,不通则痛,故出现颈项部及肩臂部疼痛、麻木,舌红少津,脉弦等皆为肝肾不足之象。

治法:补益肝肾,活血通络

方药:六味地黄汤

熟地黄15g,山茱萸肉12g,山药12g,丹皮10g,

泽泻10g,茯苓10g。   

5剂,水煎服,日一剂,早晚各一次,温服 

避风寒,畅情志,不适随诊

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