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三十七年来中医药在防治慢性病毒性肝炎中的地位变化

     焦一鸣  王 放   蒋玲霞

【摘要】 回顾1978年以来，由中华医学会制定的《慢性病毒性肝炎的防治方案》（指南），了解中医药在其使用中的变迁，得出近三十七年来，中医药在防治慢性病毒性肝炎的地位，已由主角下降到配角，以至于目前已不推荐使用中医辨证论治了，只剩下了中药制剂。说明中医药在慢性病毒性肝炎的防治已明显落后于现代医学的发展，警醒我们中医药如不思索加速发展的措施，将面临淘汰的可能，作为中医药界应敢于承认这个现实，了解自己的缺陷，找出奋斗目标。

【关键词】   慢性病毒性肝炎  中医药治疗  防治方案

本文通过1978年以来中华医学会制定的历次《慢性病毒性肝炎的防治方案》（指南）（以下称《方案》）的文献复习，归纳其运用中医药的情况，了解其在临床中的地位变化，方便人们正确认识当前中医药在防治慢性病毒性肝炎的地位。

1．主角地位   1978年[1]、1983年[2]、1984年[3]、1990年[4]的《方案》，用较大篇幅介绍了中医药，突出了辨证论治特色，而对现代医学的运用只是简略作了介绍。

1978年《方案》[1]，对重症肝炎湿热毒盛，用黄连解毒汤加减；湿热伤营入血，用清营汤合犀角地黄汤加减；瘟邪逆传、蒙蔽心包，用安宫牛黄丸加减（抗热牛黄散、醒脑静、清开灵注射液）；气虚血脱、阴阳离绝，用生脉注射液、黄芪注射液、鼻饲独参汤。慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎以及隐匿型肝炎，辨证分型则分为：湿热未尽，宜清热利湿，活血解毒，以茵陈蒿汤加减。热偏重，以栀子柏皮汤加减。湿偏重，以茵陈四苓散加减。肝郁脾虚，以温胆汤合左金丸加减。肝肾阴虚，以一贯煎加减。脾肾阳虚，以补中益气汤合肾气丸加减。气阴两虚，以人参养荣汤加减。气滞血瘀，以鳖甲煎丸加减。

西医在此只是对症处理：维生素C、葡萄糖输液等。对慢性活动性肝炎，一般选用肾上腺皮质激素，根据免疫指标试用调整免疫药物。

1983年以及1984年的《方案》[2] [3]，两方案内容基本相同。慢性肝炎治疗原则是：祛邪、补虚、调理阴阳气血。湿热未尽，参照急性肝炎，清热利湿，芳香化浊，调气活血。清热利湿选：茵陈、虎杖、龙胆草、蒲公英、车前子、车前草、栀子、板兰根、大黄、黄芩、苦参、马兰根等。芳香化浊选：藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、菖莆、苍术等。调气活血选：郁金、柴胡、香附、川楝子、陈皮、大腹皮、泽兰、丹参、赤芍等。并结合临床选药组方。热偏重，参考茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减；湿偏重，参考茵陈四苓散、三仁汤加减。肝郁脾虚，以消遥散加减。肝肾阴虚，以一贯煎加减。脾肾阳虚，以补中益气汤合肾气丸加减。气阴两虚，以人参养荣汤加减。气滞血瘀，以鳖甲煎丸加减。重症肝炎则以西医对症处理，并辨证分型用中药：湿热毒盛，以黄连解毒汤或清瘟败毒饮加减；湿热伤营入血、迫血妄行，以清营汤合犀角地黄汤加减；瘟邪逆传、蒙蔽心包，以安宫牛黄丸加减；气虚血脱、阴阳离绝，用大剂独参汤或生脉散。

此两次《方案》[2] [3]还提出了针对生化指标使用中药的方案：以谷丙转氨酶增高为主，偏于湿热重者选用垂盆草制剂，偏于肝肾虚者可选五味子制剂，还可用肝炎灵注射液。若为浊絮异常者，可适当选用当归丸、乌鸡白风丸、河车大造丸等。对于乙型肝炎、HBsAg阳性者，可着重解毒、补肾。对于慢活肝，应重视益气、养血、凉血、活血。对于细胞免疫功能低下者可选用健脾、益气、补肾等。对于免疫球蛋白明显升高、体液免疫功能亢进，或有自身免疫现象，以及免疫复合物检测阳性的应重视凉血、活血。对于有血脂增高者可选用清肝利胆、化痰消积药：金钱草、草决明、山楂、泽泻等。

1990年《方案》[4]：西医根据具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、防止肝纤维化、改善肝功能、改善肝脏微循环等。中医则辨证论治：肝胆湿热证，清利湿热、凉血解毒，代表方，茵陈蒿汤类方加凉血解毒药。肝郁脾虚证，以疏肝解郁、健脾和中，代表方：逍遥散、柴芍六君子汤等。肝肾阴虚证，以养血柔肝、滋阴补肾，代表方，一贯煎、滋水清肝饮等。脾肾阳虚证，以健脾益气、温肾扶阳，代表方：附子理中汤合五苓散，四君子汤合金匮肾气丸等。瘀血阻络证，以活血化瘀、散结通络，代表方：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤或下瘀血汤、鳖甲煎丸等。再次提出了参考西医的实验室指标选方用药。中药抗病毒有：清热解毒（板蓝根、贯从）、凉血解毒（紫草，玄参）、通下解毒（大黄、虎杖）、化湿解毒（土茯苓、生薏仁）、活血解毒（半枝莲、半边莲）等。方剂如黄连解毒汤、升麻葛根汤、五味消毒饮等。增强免疫以扶正培本为主：有仙灵脾、冬虫夏草、巴戟天、黄芪、人参、白术、猪苓、当归、枸杞子、何首乌、女贞子等；方剂如玉屏风散、补中益气汤等。抑制免疫：以凉血活血为主，药物如丹皮、赤芍、生地、红花、桃仁、大黄、益母草等；方剂如桃红四物汤、大黄丸、复元活血汤等。促进肝组织修复、改善肝功能、抗肝纤维化方面：谷丙转氨酶增高，证属湿热偏重者，可选垂盆草、山豆根及其制剂；湿热不显者，可选用五味子制剂。改善蛋白代谢、降浊、降絮以益气养血滋阴为主，可选用人参、黄芪、当归、灵芝、冬虫夏草等及当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。抗肝纤维化以活血化瘀软坚为主，可选用桃仁、红花、丹参、参三七、百合、山慈菇、柴胡、鳖甲、虫等。瘀胆型肝炎，多因湿热痰瘀，肝胆失泄，其基本治法以清热利湿，凉血活血，化瘀散瘀、疏肝利胆为主。重用赤芍、大黄，或用黛矾散，硝矾散等。如属“阴黄”，宜温散寒湿，选用茵陈四逆汤或茵陈术附汤之类。重症肝炎，初为湿热疫毒炽盛，迅速弥漫三焦。对毒热炽盛，给予茵栀黄注射液或口服黄连解毒汤，或给予大剂量新鲜金钱草；对于气营两燔，给予大剂量清瘟败毒饮，也可伍用三石汤；热入营血、迫血妄行者，用清营汤合犀角地黄汤加减；热毒内结便秘鼓肠，用大黄类方及其及其制剂通里攻下，或保留灌肠等。

上述说明，在当时由于现代医学对慢性病毒性肝炎认识不足，尚无特异性的以及没有明显疗效的治疗方法。而中医药经历代医家在漫长的临床工作中，积累了丰富的治疗类似疾病的理论及临床经验，在改善临床症状和部分生化指标上，其疗效优于现代医学，因此得到了国内医学界对其的认可及尊重，而多次收入了《病毒性肝炎防治方案》（指南），为当时防治病毒性肝炎作出了重大的历史性贡献。

2. 配角地位   

由于现代医学的发展，对肝炎病毒及发病机理认识的深入和抗病毒药物（核苷类及干扰素）的研发，以及抗病毒药物的升级换代，疗效得到迅速提高，其防治病毒性肝炎中的重要性很快地赶超了中医，表现在1995年后推出的《方案》已基本见不到中医药的辨证论治的身影，而是以中药制剂的形式出现，中医药实际处于配角地位。

如：1995年的《方案》[5]，对以前的《方案》作了较大的修改，中医药在慢性病毒性肝炎的地位出现较大的变化。此年修订只是对慢性病毒性肝炎的治疗提出了原则性的方案，未见到具体的治疗方案。《方案》认为“病毒性肝炎的疗法有很多，由于缺乏严格的随机抽样对照观察，使许多药物疗效不易做出肯定结论”，认为要“继续探索中西医结合的治疗方法”。

2000年的《方案》[6]提出了“病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法，治疗原则是根据不同病原，不同临床类型及组织学损害区别对待”。对于药物治疗提出“根据不同病情，可采取相应的中医中药治疗”。与以往不同的是，这次用了较大篇幅介绍了西药的抗病毒药：干扰素和核苷类药。

2004年制定了《丙型肝炎防治指南》[7]，此次将其从慢性病毒性肝炎中单独列出，说明了医学分科的进一步细化，有利于专业的快速发展。而此方案强调了西药的抗病毒药物的使用，无任何中医药内容。

2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[8]对西药的抗病毒药作了大篇幅的介绍，对于抗病毒的中药制剂也有提及：苦参素，认为其有改善肝脏生化指标及一定的抗HBV作用，但其抗HBV的确切疗效尚需进一步验证。对于其他中药治疗慢性乙型肝炎，多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需验证。对于抗炎保肝治疗提出了中药制剂：甘草酸制剂、水飞蓟素类，认为其制剂活性成分比效明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，可改善肝脏生物化学指标（II-2，II-3）。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。在抗纤维化治疗，提出根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属于正虚血瘀证范畴，治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。对于当时国内一些报道的多个抗纤维化有效的中药，提出了还要进一步验证。

2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[9]重复了西药抗病毒药的运用。中医药作了简单的介绍：认为其改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但需设计严谨、大样本随机对照来验证抗病毒效果。而甘草酸制剂、水飞蓟素制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，可改善肝脏生物化学指标（II-2，II-3）。对于抗纤维化，虽然多个中药方剂在实验和临床研究中显示出一定疗效，但需要进一步临床试验，并重视肝组织学检查结果，验证其疗效。

3. 讨论

指南，《辞海》[10]解释为：犹南针，比喻正确的指导方案。《现代汉语词典》[11]称：工作的计划；制定的法式。因此“慢性病毒性肝炎的防治方案（指南）”，可以理解为：为正确指导用于防治慢性病毒性肝炎的工作而制定的一种计划。他是由众多国内肝病学专家通过临床实践总结出来，并获得国内肝病领域内学术界的认可，代表着当时治疗慢性病毒性肝炎的先进水平，对临床具有很好指导性。

本文收集的文献表明：慢性病毒性肝炎，三十余年前，西医尚无有效的抗病毒药物，主要采取的是被动疗法——“护肝”：即休息和维生素类、肝太乐、肌苷等及对症处理，疗效不佳。而中医界则在归纳古代文献及前人经验的基础上，根据慢性病毒性肝炎的临床表现，辨证论治，采取疏肝理气，健脾化湿，清热利湿，活血化瘀等治法，虽然不能完全治愈，但在改善临床症状和生化指标上获得了良好的疗效，受到国内肝病领域内专家的认可及尊重而多次推荐入《方案》。

由于现代医学对病毒性肝炎的认识不断加深，抗病毒药物更新换代，其治疗慢性病毒性肝炎的疗效得到迅速的提高，而中医药的疗效则无明显变化，因而导致中医药在慢性病毒性肝炎的治疗地位从30余年前的主角地位，下降至后来的配角地位，以至目前在《方案》中已基本不推荐中医辨证论治内容了，只是在中药制剂中还可看到中医药的身影。

患者是奔着疗效而来。医者是据疗效而选药。疗效也决定了一个医学的学术地位，其疗效优异，必定会得到学术界的推崇。因此疗效是一个医学存在的生命线，没有疗效或疗效无优势，就没有存在的阶值。如果中医药不更换研究思路，提高其疗效，继续下去，若干年后，中医药在慢性病毒性肝炎的阵地可能将不存在了，这并不是危言耸听，从《方案》的变迁就可反应出来。作为一名中医工作者，不应强调各种理由，要敢于承认这个现实，有这个危急感，只有知道自己的差距，分析其原因，才有奋斗的目标，要用临床实例重返《方案》。

对于肝病今后的研究，我们认为[12]：应以温病和脾胃学说为重点，推荐中医的择时用药及入肾经药的运用。而且要注重病和证的个性与共性的关系，辨病和辨证相结合选药组方[13]。更要注重证候学研究[14]，条件成熟时[15]建立“以证分科”进行中医药学研究，以此推动中医学疗效的提高。

参考文献

[1]  1978年11月中华医学会全国病毒性肝炎学术会议. 病毒性肝炎防治方案[J] 广东医药资料 1979；（9）：33-38  

[2]  1983年11月中华医学会第二届全国传染病与寄生虫病学术会议.病毒性肝炎防治方案（试行）[J] 中华传染病杂志 1984；2（4）：288-295

[3]  1984年12月中华医学会传染病与寄生虫病学会卫生部科委.病毒性肝炎专题委员会. 病毒性肝炎防治方案（试行）[J] 中华传染病杂志 1985；3（3）：192-199

[4]  1990年5月上海第六届全国病毒性肝炎学术会议. 病毒性肝炎防治方案（试行）[J]  中华内科杂志 1991；30（1）：8-16

[5]  1995年5月北京第五次全国传染病与寄生虫病学术会议.病毒性肝炎防治方案（试行）[J] 中西医结合肝病杂志 1996；6（1）：50-53

[6]   中华医学会传染病与寄生虫病学分会、中华医学会肝病学分会联合制定 病毒性肝炎防治方案[J] 中华传染病杂志 2001；19（1）：56-62

[7]  中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会 丙型肝炎防治指南 [J]  中华肝脏病杂志 2004；12（4）：194-198

[8]  中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会联合制定 慢性乙型肝炎防治指南[J]  中华内科杂志 2006；45（2）：162-170

[9]  中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J]  中华肝脏病杂志 2011；19（1）：13-24

[10]  辞海编辑委员会编， 辞海 缩印本[M]，上海：上海辞书出版社，1980：693

[11]  中国社会科学院语言研究所词典编辑室编， 现代汉语词典[M]. 北京： 商务印书馆， 1978：301.

[12]  焦一鸣.袁展群.影响中医治疗丙肝疗效的原因及对策[J]，中医研究 2004；17（5）：8—9

[13]王 放. 焦一鸣.汤 平. 谈病证的个性与共性在临床中的运用[J]，中医药学报 2009；37（3）4—6

[14]焦一鸣.王 放.汤 平. 证候研究方法简述[J]，中医文献杂志  2010：28（6）：26—28  

[15]焦一鸣 王放 付小红， 以证分科可行性探讨[J]. 新中医2012；44（6）：3—5

   注  本文已在《中医学报》2016年第11期发表