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久咳不愈案谈"痰瘀互结"的辨治

2025.02.14 674阅读 评论数 4 17

患者郑某，男，47岁，出租车司机，主诉咽痒咳嗽三年，夜间尤甚。胸部CT未见异常，肺功能检查提示轻度阻塞性通气障碍。西诊"咳嗽变异性哮喘"，经信必可、孟鲁司特治疗初效后逐渐失效。刻诊见形体肥胖，面色暗浊，咳嗽声闷如瓮中出，痰少难咯，舌暗紫苔腻，脉沉涩。问诊得知患者嗜食肥甘，每日吸烟20支，夜间交班时常发胸闷，曾有心电图ST段改变史。此症若囿于常规风邪犯肺论治，徒用止咳药恐难奏效。

细察其症，虽以咳嗽为主诉，然痰滞血瘀之象显著：舌紫为血瘀之征，脉涩应气滞之候，体胖苔腻乃痰湿之兆。《丹溪心法》云"百病多因痰作祟"，此案正是痰瘀胶结、痹阻肺络之证。

遂以千金苇茎汤合血府逐瘀汤化裁：芦根30克、冬瓜子20克涤痰通腑，桃仁12克、红花9克活血通络，配伍桔梗10克、枳壳12克宣降肺气。妙用浙贝母15克、海浮石20克解痰瘀胶结之势。首诊服药五剂，患者反馈夜间咳嗽减半，咯出少量铁锈色痰块。调方时加入地龙12克搜剔络瘀，治疗两月余，三年痼疾竟告痊愈。

此案揭示三个核心要点：其一，久咳不愈当突破肺脏局限，从"痰瘀互结"角度审视；其二，舌脉特征往往早于影像学改变，本案舌紫脉涩即提示瘀阻；其三，治疗需痰瘀并治，单纯化痰或活血皆如隔靴搔痒。正如《医林改错》所言："久病入络，非痰即瘀。"

临床常见这类"有形实邪"致咳案例。曾遇肺结节患者咳嗽伴胸痛，前医多用清燥救肺汤乏效，改予小陷胸汤合桂枝茯苓丸收功；另有一矽肺退休工人，干咳夜甚，舌下络脉迂曲如珊瑚，予三子养亲汤合抵挡丸化裁竟效。这些案例印证了叶天士"初病在经，久病入络"的著名论断。

具体临证时，注意"痰瘀三辨法"：一辨病程，超过三月者必察痰瘀；二辨痰色，痰中带血或咯痰如沫当虑瘀阻；三辨舌脉，舌暗紫、脉涩者即是佐证。

治疗中需把握动态变化：痰瘀初化时常见咳嗽反增，此乃"瞑眩反应"，当坚持治疗；若见痰转稀白、舌苔退薄，则渐减攻逐之品，佐以黄芪、山药扶正；愈后调理可用橘络、玫瑰花代茶饮，既行气通络又防复发。

结语：面对顽固性咳嗽，我们既要"听肺"，更要"观舌"。当患者掏出厚厚一叠检查报告时，不妨静心把一次脉——那沉涩的脉象或许正诉说着痰瘀交阻的病机。

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