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2023.05.06 941阅读 评论数 21 76
痹证王某，女，56 岁。2015 年11 月3 日初诊。发病节气：霜降。主诉：膝关节及双手关节疼痛5 年，因天气转冷疼痛加重。现病史：患者自述5 年来持续性关节肿胀疼痛，以双膝关节、双手关节疼痛最为明显，疼痛部位固定。近几日因气温下降，疼痛较前明显加重。患者上述部位关节有晨僵及活动不利等症状，活动1 小时后可稍作缓解；患者自觉疼痛发作时以胀痛为主，无灼热、关节红肿等症状。现症见：患者面色欠红润，食欲尚可，大便日2 次、质稀不成形，夜眠欠佳，夜尿1 次。既往史：患者否认其他疾病。查体：患者双手、双膝关节肿胀，活动轻度受限，未见关节变形；受累关节无皮温升高。舌淡红，舌体胖，苔白腻，脉濡缓。理化检查：C 反应蛋白（CRP）35 mg/L，类风湿因子（RF）40U/mL，抗O（ASO）143U/mL。中医诊断：痹证（着痹）。西医诊断：类风湿性关节炎。中医辨病辨证依据：患者以关节活动不利为主要表现，不难诊断为痹证。痹证成因较多，结合患者四诊，便溏、舌体胖大、苔白腻、脉濡缓等均体现了患者素体痰湿较盛，其症状与着痹关节沉重疼痛的表现相一致，故可诊断为着痹。患者本次虽因寒冷导致症状加重，但并非为寒痹。患者并无得温痛减的特点，同时，其舌脉均无寒邪侵袭之弦紧表现，故可排除。湿为阴邪，其遇寒加重可考虑为外寒所致的湿邪凝聚加重，阻痹关节，不通则痛。【膏方】熟薏米300 克，当归150 克，桂枝100 克，麻黄30 克，苍术200克，白术200 克，白芍150 克，路路通100 克，茯苓200 克，茯神200 克，附子180 克，车前子200 克，白扁豆100 克，太子参200 克，砂仁60 克，牛膝200克，鸡内金200 克，海螵蛸300 克，鹿角胶200 克，蜂蜜350 克，黄酒500 毫升。给予膏方一料。每次10 克，每日3 次，餐后白开水冲服即可。【二诊】2015 年12 月15 日：患者服药后自觉关节肿胀减轻，疼痛较前好转。现晨僵约40 分钟即可缓解，患者自述服药后常自汗出，汗出后全身轻松、关节疼痛大大减轻，为巩固疗效，欲继服本方2 个月。舌质红，苔白稍腻，脉沉滑。给予膏方2 料上方桂枝减至60 克，附子减至90 克，余药同前，继服2 个月。嘱患者服完本方后停药。【三诊】2016 年4 月2 日：患者自述服完2 个月后关节肿胀几乎消失，关节活动灵活，虽时有疼痛，但较前明显减轻。舌淡红，苔白稍腻，脉滑。嘱患者趋避湿邪，饮食上避免进食凉食、过食生冷瓜果，入7 月后服香砂六君子丸1 个月以健脾行气燥湿。【按语】首诊时患者痹痛明显，湿邪流注关节，故首方以薏苡仁汤为基础，加入大量健脾、燥湿、利水药物，宣湿于外、燥湿于中、利湿于下，多管齐下；同时，应用较大剂量的附子以散寒止痛，配合上述药物，温肾暖脾，助脾化湿，收效较为显著。二诊时，患者关节疼痛、肿胀均较前缓解，本次诊其舌脉，其湿去近半，故调整桂枝、附子用量，一则缓和其发表散湿、散寒止痛之力，二则防止用药过久引起蓄积中毒。三诊时患者虽时有疼痛但近乎痊愈，而患者素体湿邪较盛且易于感受外湿，故嘱其在长夏季节（7 月后）每日服香砂六君子丸以防病于未然。
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