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2023.05.07 841阅读 评论数 2 7
头痛刘某，女，56 岁。2015 年10 月22 日初诊。发病节气：寒露。主诉：反复头痛、头沉1 年余，加重3 天。现病史：患者自述头部不适，前额以及眉棱骨处头部隐隐作痛，时时昏晕，时作时止，每遇劳累加重，神疲乏力，面色少华，伴有腰膝酸软，口干渴，心烦易怒等症，睡眠欠佳，测量血压126/80mmHg，综合四诊资料，中医诊断为头痛，证型为气血不足，脑脉失养型，治疗当以益气养血，通脉开窍为主。既往史：腔隙性脑梗死病史5 年。查体：查体未见明显异常。舌尖红，苔白，脉沉细尺弱。中医诊断：头痛（气血不足）。西医诊断：偏头痛。中医辨病辨证依据：本病中医属 “头痛” 范畴，中医讲，头为 “诸阳之会”“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏之精血、六腑之清气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清窍，阻遏清阳；或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气；或肝阳偏亢，上扰清窍；或气虚清阳不升；或血虚头窍失养；或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。该患者为中老年女性，正值更年期前后，忧郁恼怒，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，阴虚阳亢，发为头痛，加之患者长期饮食不节，脾失健运，气血化源不足，营血亏虚，清阳不升，脑失所养。另外，患者年过半百，年老体虚，肾精久亏，脑髓空虚，不荣则痛。症见头部隐隐作痛，时时昏晕，时作时止，神疲乏力，面色少华，乃气血亏虚、脑脉失养之征，兼有症见精神萎靡，腰膝酸软，少寐多梦，两目干涩，乃肾精不足之征，兼有腰膝酸软，口干渴，此乃肾精亏虚、髓海不足之候，心烦易怒，乃肝失条达，阳亢风动之征。【膏方】黄芪300 克，当归200 克，川芎150 克，丹参300 克，葛根300 克，白芷150 克，茯苓200 克，白术200 克，菖蒲200 克，天麻150 克，钩藤200 克，桂枝100 克，红花100 克，陈皮150 克，生地200 克，白芍200 克，赤芍200 克，桃仁100 克，丹皮150 克，黄精200 克，杜仲200 克，牛膝200 克，牡蛎300 克，龙骨300 克，山萸肉200 克，佛手150 克，瓜蒌200 克，黄芩60 克，阿胶100克，龟甲胶100 克，黄酒500 毫升。给予膏方1 料。每次10 克，每日3 次餐后白开水冲服即可。【二诊】2015 年12 月6 日：患者自述服药后头痛明显减轻，乏力及夜眠欠佳等症状均有所改善，为巩固疗效欲继服膏方。本次舌脉：舌淡红，苔白，脉沉细。守上方继服2 个月。嘱患者饮食有节，避免精神刺激，保持充足睡眠。此方服完后即可停药。【按语】针对该患者气血不足之头痛，治疗当以益气养血，通脉开窍为主。方中运用大量黄芪以健脾益气，当归、生地、白芍以养血滋阴，再加川芎以清利头目止痛，以治疗头痛隐隐，神疲乏力，面色少华等气血亏虚之症状。患者头痛部位在前额及眉棱骨处，此乃阳明头痛，《丹溪心法·头痛》云，“如不愈各可加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”，因此方中加入白芷、葛根以治疗阳明头痛。患者时有心烦易怒等肝气不舒之症，于是方中加入佛手以疏肝解郁，生龙牡以重镇安神。肝火郁久，阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰，遂加入天麻、钩藤以平肝潜阳息风。又因患者脾失健运，痰湿中阻，则以茯苓、白术利水渗湿健脾，菖蒲、陈皮以理气健脾，燥湿化痰。患者腔隙性脑梗死病史5 年，且中医有 “久病入络” 的说法，因此凡是头痛日久者，无论其是否有血瘀证，均宜加入一些活血化瘀的药物以增强疗效，遂方中加桃仁、红花、丹参、丹皮、赤芍以活血化瘀，以防其不通则痛。如《石室秘录·偏治法》曰：“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足，而邪火冲入于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚。法当大补肾水，而头痛头晕自除。” 故方中加入杜仲、牛膝、山萸肉以滋肾水，在用阿胶收膏的同时，也加入龟甲胶以滋阴益肾潜阳，大大增加了膏方的功效。【注意事项】需要注意的是，头痛在临证时，首先应排除真头痛，真头痛多呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫偏盲，或抽搐。常见于西医中高血压危象、蛛网膜下腔出血等危重病证。一旦出现上述现象，应立刻行头部CT 或MRI 检查，已明确诊断，以免延误治疗。
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