医案总结

2024.09.25 3阅读 评论数 0 0

患儿,男,3岁。

主诉:发热8小时,抽风1次。

8小时前开始发热(T 38.3℃),流涕,咳嗽,有痰不易咯出,大便干燥,2日未行,曾服双黄连口服液等药物治疗,体温未降。30分钟前患儿烦躁不安,T40℃,突发两眼上视,呼之不应,四肢抽搐,口唇色青,无二便失禁,约5秒钟自行恢复正常。刻诊:发热,精神欠佳,流涕,轻咳,舌红苔黄,脉浮数。

既往有热性惊厥病史。出生史无异常。

查体:体温39.5℃,呼吸34次/分,心率120次/分,瞳孔对光反射灵敏,正大等圆,口唇干红,咽充血,扁桃体1度,心肺腹查体未见异常。神经系统查体阴性。

中医诊断:急惊风病,风热动风证。

病机分析:患儿3岁,肌肤薄弱,卫外不固,易于感受外邪,邪袭肌表,邪正相争则见发热。外邪从口鼻而入,肺卫失宣,见有咳嗽流涕;肺与大肠相表里,肺失宣降,腑气不通,则有大便秘结,2日1行;邪热炽盛,内扰心神,引动肝风,见有神志昏迷,四肢抽搐,口唇色青。舌红苔黄,脉浮数,为风热之邪在表之象。

治法:疏风清热,熄风定惊。 主方:银翘散加减。

处方:银花15g,连翘12g,牛蒡子10g,薄荷(后下)6g,前胡10g,蝉蜕5g,炒莱菔子10g,僵蚕6g,防风10g,甘草3g。



患儿,男,3岁。

主诉:发热,流涕3天。

病史:患儿3天前无明显诱因出现发热,体温最高38.6度,服退热药后可降至正常,鼻流浊涕,打喷嚏,偶有腹痛,以肚脐周围明显,无呕吐,无咳嗽,自服感冒药治疗(具体不详),症状缓解不明显,为求正规治疗来我科。现主症:发热,体温38.6度,喷嚏、流浊涕,纳减,大便2次/日,质稀糊状有酸臭味,未见小便正常,夜间睡眠不安。

查体:T38.6℃,R28次/分,P106次/分,神清,精神可,咽部充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率106次/分,节律齐,心音有力。舌质红,苔薄黄,指纹紫于风关。

辅助检查:血常规:白细胞7.0×109/L,中性粒细胞百分比10.6%,淋巴细胞百分比78.6%。便常规未见异常。


中医诊断:感冒

 证    型:风热夹滞

辨证要点:发热,鼻流浊涕,咽部充血, 纳减,大便酸臭,舌质红,苔薄黄,指纹紫于风关。

治    法:辛凉解表,消食导滞

    方    药:银翘散合保和丸加减

金银花6g   连翘9g   竹叶6g   荆芥5g   牛蒡子6g

淡豆豉6g   薄荷3g   桔梗3g   芦根9g   甘草3g

山楂9g     神曲6g   半夏6g   陈皮6g   茯苓9g    

3剂,每日1剂,水煎分两次温服。

避风寒,清淡饮食,忌辛辣、油腻食物。


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