临证医案

2024.09.01 543阅读 评论数 6 18

患者钱某,男,62岁。

主因:左膝部肿胀疼痛伴发热2天就诊。

病史:患者家属述患者6天前自觉眼部疼痛,2天前出现左膝部肿胀、疼痛、活动受限,伴发热、纳差。

査体:  T:39.8℃,左膝部肿胀,色红,皮温高,膝关节呈屈曲位,不能伸直,舌红苔黄,脉弦数。

相关理化检查:血常规:WBC19.8×109 /L,中性粒细胞百分比79%,血沉34mm/h。X线示:左膝关节间隙増宽,关节囊肿胀。关节穿刺抽出黄色浑浊样关节液。

患者外邪侵袭,余毒未消,机体正气不足以使其内外消散,邪毒走散,流注于关节热毒蕴结,腐筋蚀骨,故见局部红肿热痛,功能障碍,舌红苔黄俱为佐证

中医诊断: 关节流注  余毒流注证。

治则:清热解毒、凉血逐淤

方选黄连解毒汤加减。

黄连9克、栀子9克,黄芩6、黄柏6克、紫花地丁9克,天葵子10克

薏苡仁30克、泽泻15克、伸筋草15克、鸡血藤12克

畅情志、避风寒、不适随诊。

患者李某,男,38岁。

主因:腰痛半月,加重伴右下肢疼痛2天就诊。

病史:患者自述半月前因搬重物致腰部疼痛,行针灸治疗后疼痛减轻,2天前弯腰用力致腰痛加重伴右下肢疼痛,无明显触电感。咳嗽、打喷嚏、排便时疼痛加重。侧躺可稍好转。无明显麻木,稍有憋胀。

专科査体:脊柱向右侧弯,腰部活动受限,L4/5、L5S1棘突及棘突右侧压痛,叩击痛阳性,伴右小腿放射痛,直腿抬高试验阳性(  45°),加强试验阳性。右小腿后外侧及足背外侧皮肤浅感觉减退,右足拇长伸肌肌力减弱,右跟腱反射未引出;舌暗红,苔薄白,脉弦。X线检査示:腰椎生理曲度变直,略向右侧弯,L5S1椎间隙变窄。

中医诊断:腰痛

肝肾亏虚、瘀血阻络

滋补肝肾、舒筋活络

熟地10g,山药15g,山茱萸6g,川牛膝10g,

菟丝子10g,鹿胶10g,龟胶10g,枸杞10g、

杜仲10g、白芍10g、伸筋草15G,鸡血藤20g

丹参15g

畅情志、避风寒、近期避免搬动重物,不可剧烈活动腰部,必要时可住院行局部刺络拔罐,封闭治疗等。不适随诊。

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