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辨证论治是中医的治疗特点。按现有的辨证论治思维模式，在接诊之后，通过四诊收集患者资料，然后进行辨病、辨证，按现有的疾病、证型诊断标准进行对照，最后确定患者的“证型”，然后根据“证型”寻找相应的方剂，进行治疗。在《中医诊断学》及《中医内科学》中均为此思维模式。但这种思维模式存在一定的局限性，且不能很好的体现中医“整体观念”的特点。笔者近期治疗一高血压患者，前医根据此思维模式，进行辨证论治治疗，效果不理想。而经过“改良”版的“辨证论治”思维模式进行思考，取得了较好的效果。 1.    临床资料 患者某，女，34岁，2019年10月9日入院。主诉“发现血压升高7年，加重伴头部胀痛1天”。患者7年前与人争吵后自觉头痛，自测血压升高，可达160/110mmHg，自服降压药后症状缓解。后于我院门诊治疗，多次调整降压方案，血压控制不理想，平素血压多高于150/110mmHg。后患者长期服用清肝类中药降压，血压控制仍不理想，头晕头痛仍反复发作。1年前自觉疗效不佳停止服用所有药物，未规律加测血压。1天前再次与人争吵后出现头晕头痛等症状，自测血压218/157mmHg，就诊于我院。刻下症见：头部胀痛，无头晕。口干欲饮，饮后缓解，无口苦。手足心热。饮热时头部汗出。平素多食冷饮，性情急躁。纳眠可，二便调。体型偏胖，面色潮红。舌淡，偏暗，苔薄白，润，脉沉细弦坚。否认糖尿病等慢性病史，否认食物药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，末次月经2019.9.26，周期28天，经期5天，色可，量可，有血块，无痛经。父亲高血压病史。体格检查无明显异常。 根据患者病史、体征，最高血压218/157mmHg，无其他危险因素；排除肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压，可诊断为“高血压3级 高危组”。中医诊断为“头痛 肾虚寒盛，阴格阳证”。 入院后完善头颅核磁、CT、腹部超声、肾动脉血管、肾素、血管紧张素等检查，均无明显异常；急则治其标，迅速予“硝苯地平缓释片10mg 口服”及“乌拉地尔注射液泵入”治疗，在2-6小时内降压至160/100mmHg；调整降压方案为“缬沙坦氨氯地平片 1片 qd、琥珀酸美托洛尔0.5片 qd”治疗，监测血压，动态调整降压方案。 中医治疗，起手以温阳散寒，纳气潜阳为主，方药如下：附子30g 砂仁12g 黄柏30g 牡蛎15g 干姜15g 当归30g 生甘草9g 山萸肉6g 生黄芪15g 天麻30g 川牛膝12g 羌活9g，3剂配方颗粒，水冲服。 10.14查房，患者手足心热、口干明显缓解，面部颜色正常。畏寒，小便频。舌淡红偏暗，苔略腻，脉沉弦。晨起血压156/114mmHg。调整降压方案为“缬沙坦氨氯地平1片 bid、吲达帕胺2.5mg qd”。中医方面考虑内寒已化，正虚本相已显露，治以甘温益气，辛甘化阳，方药如下：黄芪60g 党参15g 当归30g 白芍30g 丹皮15g 附子12g 丹参30g 砂仁9g 黄柏6g 肉桂15g 怀牛膝12g 炙甘草30g，3剂配方颗粒，水冲服。 10.17查房，晨起血压139/90mmHg，未诉明显不适。舌淡红偏暗，苔略腻，脉弦偏弱。继以补气升阳化湿为法，方药如下：生黄芪30g 肉桂15g 炒白术30g 杏仁12g 升麻9g 羌活30g 附子12g 当归30g 菖蒲15g 炙甘草30g 党参12g 川牛膝15g，3剂配方颗粒，水冲服。 10.18晨起血压127/89mmHg，10.20晨起血压128/87mmHg，10.21晨起血压125/82mmHg。未诉明显不适，舌淡红略暗，苔薄白，脉沉，尺弱。治以温阳补肾，方药如下：熟地15g 山萸肉12g 附子15g 肉桂30g 当归30g 白芍15g 生黄芪30g 大枣60g 丹皮30g 桂枝30g 葛根12g 羌活15g，3剂配方颗粒，水冲服。 10.22晨起血压120/85mmHg，未诉明显不适，头汗明显减少，病情稳定。经请示上级医师后准许出院。 2.讨论 2.1 中医诊断    患者以头晕头痛就诊，刻下症见，头部胀痛，无头晕。口干欲饮，饮后缓解，无口苦。手足心热。饮热时头部汗出。平素多食冷饮，性情急躁。纳眠可，二便调。体型偏胖，面色潮红。舌淡偏暗，苔薄白，润，脉沉弦细坚。属中医“头痛”范畴，从症状看，似乎属于“肝阳上亢证”，治当平肝潜阳，镇肝熄风。但患者颜面潮红、手足心热、口干、饮热时头部汗出，似乎属于热证；而舌淡暗，苔薄白，润，似乎属于寒证。而脉象，沉弦细坚，似乎也属于寒证，且弦脉，似乎提示病位在肝。但患者长期贪凉饮冷，且曾经长期口服中药控制血压，治法多为清肝热，补肝阴等，效果不理想。    患者脉证不符，当以何为准？课本上有“舍脉从证”“舍证从脉”，在临床中灵活运动。但是具体到这个病例，应该是“舍脉从证”还是“舍证从脉”？还是有其他方案？ 在《景岳全书·脉神章》中提到，“部位之独者,诸部无恙,惟此稍乖,乖处藏奸,此其独也”，指在收集信息、分析病情的时候，如果出现了与常规逻辑不符的地方，这里就是病机核心的关键，而不是简单的“舍脉从证”或者“舍证从脉”。    从脉象看，患者脉沉弦细坚，“弦应东方肝胆经”（《濒湖脉学》），提示脉位在肝胆。但“弦脉收敛病，气机不舒展。治弦须养中，用药忌收敛。疏泄畅通，则气机舒展；疏泄不通，则气收聚。弦者如弓之弦，向内收聚之象。”（《圆运动的古中医学·脉法篇·弦缓二脉》）“弦脉与长脉皆主春令，但弦为初春之象，阳中之阴，天气犹寒，故如琴弦之端直，而挺然稍带一分之紧急也。”（《脉诀汇辨·弦脉》）均提示弦脉并不止提示病在肝胆，提示阴中有少阳，寒为主，少阳初生之象，结合脉沉细坚，均提示本患者属寒证。而患者症状，看似热像，又如何理解？    《外经微言·阴寒格阳篇》中，“盘盂问于岐伯曰：大小便闭结不通，饮食辄吐，面赭唇焦，饮水亦呕，脉又沉伏，此何症也？岐伯曰：肾虚寒盛，阴格阳也。盘盂曰：阴何以格阳乎？岐伯曰：肾，少阴经也，恶寒喜温。肾寒则阳无所附，升而不降矣。”这里，盘盂提出的问题，从症状表现看，似乎属于热证，但脉属寒象，当如何理解。岐伯做出的回答是，阴格阳证。而阴格阳证病机为“寒邪太盛，拒绝过坚，阳杜阴而力衰，阴格阳而气旺，阳不敢居于下焦，冲逆于上焦矣”，因此表现为热，而脉提示为寒象，其病因为寒邪太盛，与本病病机相符。患者头部胀痛、面色潮红、饮热时头部汗出、手足心热，均为平素贪凉饮冷，导致寒邪太盛，阳气不得入于阴所致；而患者口干，苔润，体型偏胖，均提示阳不化阴。因此，本患者诊断为肾虚寒盛，阴格阳证。而治疗，当“以热治之”。 2.2 治疗过程 本病患者起始治法为温阳散寒，纳气潜阳，方以潜阳丹合封髓丹加减为主，方以附子、砂仁、干姜温阳散寒，开阳气下潜之通路；牡蛎、川牛膝潜阳；山萸肉、当归补阴纳阳；天麻、黄柏清浮热；羌活、黄芪散寒固表；生甘草调和诸药，温运中焦。 二诊时患者手足心热缓解，出现畏寒的症状；口干明显缓解，小便变频。一诊方药以热药为主，温阳散寒，服药后却畏寒。此为患者阳气已潜，表阳不足，正虚本相已显。口干明显缓解，小便频，为阳气入里，寒冰已化，津液得布。二诊方药继续温阳散寒，化湿固表，以黄芪固表扶正，怀牛膝、肉桂、附子温阳，当归、白芍、丹参、丹皮养血纳阳，砂仁化湿，黄柏反佐，炙甘草调和诸药，辛甘化阳。 至四诊时，患者脉沉，尺弱，坚相不显。提示患者寒已散，而阴不足。善补阳者，当于阴中求阳，无阴则阳无所附，四诊方剂以熟地、山萸肉为君，阴阳相配，以收全功。 2.3 思维模式 “整体观念”和“辨证论治”是中医的特点，应该如何理解这两个特点？ “整体观念”，强调的更多的是收集资料的完整性，从多方面去分析讨论病情。然后根据收集到的临床资料，包括症状、体征等，进行分析、分类，总结出一个“证”，然后根据“证”进行治疗，也就是“辨证论治”。从本例患者来看，收集的中医临床资料包括：头部胀痛，无头晕。口干欲饮，饮后缓解，无口苦。手足心热。饮热时头部汗出。平素多食冷饮，性情急躁。纳眠可，二便调。体型偏胖，面色潮红。舌淡，偏暗，苔薄白，润，脉沉细弦坚。课本上强调的“肝阳上亢”证，表现为“眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数”，基本符合肝阳上亢的临床表现，似乎可以诊断为肝阳上亢，前医也多从肝阳上亢论治，但效果不理想。可以简单的归纳原因为没有准确辨证，但是从另一角度来看，这种辨证的模式有问题。 现行的“辨证论治”，是一种分类的模式。包括《中医内科学》中对各个病的论述，均为将某个病分为某几种证型，然后分别对应某个方子，进行治疗。在这种分类的思维模式下，即是对“整体观念”的一种割裂。所谓分类，即是使用收集到的各种临床资料或者表现，然后参照现有的各个类别的表现或者诊断标准，一条一条的进行对照，最终确定到某个“类”上，即最后得到所谓的“证”。因此，也有人把“辨证论治”的“证”理解为“证据”。但是，这种思维模式，容易产生偏倚，导致最后结果的出偏。因为要完全收集临床资料，临床上可行性不高；在收集到一些有指向性的证据之后，就又会容易向相应的方向去收集证据。比如此例患者，在问诊时，患者主诉为头痛，同时存在急躁易怒、面红、手脚心热等表现，很容易指向“肝阳上亢”的诊断，继续收集证据时，再看到“脉弦”，更能增加“肝阳上亢”的印象，而忽略了平素贪凉饮冷、长期服用清肝疏肝类中药而效果不明显。 若要减少出偏，应该怎么做呢？ 这时候应该体现出“整体观念”。所谓“整体观念”，不单纯是说人体各部分是一个整体，人与环境是一个整体，同时在诊断疾病的过程中，不能只针对一个方面进行分析。比如，病在表，而不顾里，病在阳，而不顾阴；本例患者从症状表现看，看似热证，但也虚分析患者寒象。可参考西医中物理诊断模式，在接诊之后，收集患者现病史、症状、体征等临床资料后，还需进行体格检查，对患者各系统、各部位均进行观察。应用于中医，在进行辨证诊断时，如三焦辨证，判断病位在上焦的同时，仍需诊察中焦、下焦的情况；卫气营血辨证，发现卫分表证，仍需观察气分、营血分，有没有气分热、气分寒等情况。这样，对患者进行全面观察，才能更好的得到一个相对准确的“证”。