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2019年9月，我曾接诊过一例病患。女，32岁，因“口干一年余，加重一周”就诊。患者诉一年多前因劳累后出现口干，饮水不能明显解渴，唾液减少，影响咀嚼，甚时进食时需用水送下。午后及夜间明显加重，受凉感冒后亦加重。伴眼干眼痛、泪水减少、眼中异物感、鼻腔干燥、皮肤干燥、声音嘶哑、左手第2、3指近端指间关节疼痛、僵硬。无多饮多尿、无体重减轻、无淋巴结肿大，无头面部放疗史。病后曾至当地医院就诊，辅助检查提示：红细胞↓，血小板↓，ESR↑，CRP↑，IgG↑，RF（+），抗SSA（+），抗SSB（+），唇腺活检：提示出现灶性淋巴浸润。拟诊为：1.原发性干燥综合症；2.高免疫球蛋白血症。予外用人工泪液滴剂，口腔润滑液对症治疗，口服双氯芬酸钠片消炎止痛。经治疗后症状稍缓解，停用润滑剂后症状复原。后服用中药治疗，曾服用过清燥救肺汤，生脉饮、杞菊地黄汤、沙参麦冬汤，银翘解毒散合桑杏饮，效果均不明显。病情呈缓慢加重趋势。近一周进入秋后症状明显加重，并开始出现牙齿松动、脱落现象。为求系统中医治疗，故就诊。刻下：症状大体同前，程度较前加重，纳尚可，寐欠佳，小便稍不利，大便干结。舌形细，舌色暗红，双边有紫红点，舌面燥，有明显裂纹。双脉弦细迟滞。

       从中医定式辩证分析，该病例定属燥证无疑。《黄帝内经•素问•阴阳应象大论》：“燥胜则干。”有人说，阴液不足，燥热干渴，亦可火邪为患，诚然有此。然细细体察，区分不难。最简单的，拿山上草木为喻，秋冬时节，草木干燥，与用火之炽热烤干者，决然不同，这是任何人都很容易明白的道理。临床之际，以患者脉诊与火热证做鉴别诊断，排除火热证。观病患之前所服之药，有清肺润燥法，有益气生津法，有滋阴复津法，有解毒化燥法，似乎治燥一门诸成法，皆为所用，而全无显效。我知道，这个时候继续套用成法成方，于病患百无一益，若仅仅再加重甘润生津之类药物，亦不过狗尾续貂，徒然堆砌药物而已。进一步分析，用药后效果不显，应当是还没有抓住燥气的本质。从这一刻开始，我更加相信自己之前对燥气的看法，治燥，没有想象中那么简单。而燥气的本质者何？《黄帝内经•素问•阴阳应象大论》言：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。……西方生燥，燥生金。………其在天为燥，在地为金。”由此可知，燥气实际上亦是天地阳气运动变化的产物，与天时地理息息相关，并不是孤立存在的。西方金位，主阳气收敛，天地阴阳运行转入秋令后，阳气收敛沉降，阳动而阴随之，所以阴气亦随之收敛凝露，天地中柔润之气减少，故燥气由生。这是认识天地阴阳运动变化规律的极其关键的一点，从自然界雨水的多寡来感悟，亦不难明白此理。春夏阳气生发，故春夏之季雨水偏多，江河水亦多。秋冬阳气降敛，故秋冬之时雨水偏少，江河水亦偏枯。天地之间正常的阴阳气化是共同进退的。《黄帝内经•素问•天元纪大论》言：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。”讲的就是这个道理。所以从《黄帝内经》给我们的启示可以知道，燥气的本质，实则乃阳气的收敛伏藏，若阳气的收敛伏藏太过，燥化过多，则气淫为邪，发为燥病。由此进一步分析，治燥的核心并不在润燥，因为阳气伏藏，旋润旋干，徒然矣。其治疗核心，是辨清楚阳气因何而非时的或过度的伏藏，伏藏于何层次，然后据此立法用药，使阳气能展开升腾，不过分伏藏，则燥邪燥病方可为也！观之人体，津液精血皆阴也，随阳气而运动流转。阳气伏藏沉敛太过，津液精血不得流行输布，脏腑官窍所受之濡润之气少，发为燥病。此例患者，五官干燥受病，午后秋后加重，则阳气不能输布津液可知。而精血之阴分，尚待辨识。诊此例病患，双脉弦细迟涩，弦为肝气郁而不升之象，细迟涩提示阳气有敛聚不畅之态。肝藏乎血，似阳气有伏藏于肝家血分之象。征之舌细舌暗红边有红点之状，病达血分，应无疑惑。然诊女性之病，犹必多问经期，以为确定。遂追问病史，患者诉自从病后经期渐推迟错后，血量渐少，色黑，有血块，后渐至闭结不来。迄今为止，月经停闭已有八个周期矣。由此，阳气伏藏血分，血气难布，燥病嚣盛可知。中医认为，久病及肾，肾藏精，主骨生髓，齿为骨之余。该例患者病后一年牙齿开始腐烂脱落，说明病不仅深达血分，更是渐入肾脏，肾精不布，末梢之牙齿不得其涵养，腐烂自溃，故出现此种症状。现代医学将这一症状名为“猖獗龋”，为干燥综合症（SS）特异性临床特征。津液血精，因于阳气之伏藏太过，不得输布。肺为娇脏位于上，常赖津液之涵养，今不得柔阴之濡润，若外有风寒之侵，内有燥痰之困，久而痰浊瘀血滞于燥结，必渐至焦萎。现代医学亦认为，该病后期会渐渐出现肺纤维化，以中医原理分析，亦丝毫无差。故早期的有效治疗，实为重要。据上述医理立法，法当甘温健脾，运转中气，使阳气生化有源，输布有基。而后振奋阳气，辅以活血，使阳气由精血之分渐渐敏活，化布精血，由阴出阳，蒸腾于肺家气分，津液随阳气而转流，肺脏得润，燥病得解，而深伏之痰浊瘀血，亦无隐匿之膏肓。

     处方：

      白顺片30克（先煎两小时）干姜15克

      炙甘草15克 枸杞子30克 菟丝子30克

      淫羊藿30克 补骨脂30克 桂枝18克

      当归30克     细辛6克       吴茱萸3克

      赤芍15克     柴胡12克     升麻10克

      黄芪18克     麦冬18克     枇杷叶15克

      桃杏仁各10克 紫菀15克   炒芥子10克

      僵蚕6克       桑叶15克（后下）

   注意：此方仅为该病患之对症方药，录医案于此，为提供分享一份思路，切勿对方药生搬硬套。

      上药7剂，每日取一剂，以水2500ml，先煎煮白顺片两小时，后纳余药（后下药除外），煎煮煲滚一小时，后下桑叶，煮取600ml。每次于饭后温服200ml，每日三次。

       经上治疗21日后，患者诸症开始好转，继续拟上法，依据病情变化稍调整药物及剂量。经治4月余，临床症状基本消失。嘱返院复查相关辅助检查，病理未做，余项除类风湿因子阳性外，均未见明显异常。嘱每月服药一疗程（7剂）以巩固疗效，不适随诊。治疗至2020年11月停药，无明显不适。从2019年至治疗结束，症状好转后再无反复。

       运用上法上药，能有效减轻患者症状，与牢牢把握燥气燥邪的本质气伏敛，柔阴不布，是分不开的。中医的学习与临症，不是简单的对症治疗，而是要勤观察，勤思考，把握住阴阳运动的本质，再根据阴阳的规矩与原则立法处方，才能有获得疗效的机会与可能。在自己观察思考的过程中，很多人感叹中医学习之难矣，元朝王好古前辈曾写过一部书，叫做《此事难知》，或许就是这种心境的真实写照。而如果在此学习过程中一旦突破自我，能清晰的把握阴阳运动的本质，又会感觉中医学习之简易，因为疾病变幻莫测，总之亦不过一阴阳的变动而已。清代陈修园先生亦写过一部书，书名是《医学实在易》，或许也是看透阴阳后的一种自信。然中医的学习，或难或易，恐怕最终也只有真正沉潜于斯的同仁才能真正体会得到，其中几多甘苦，难以用语言表述，唯寸心自知。